סמנכ”ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים, עו”ד יואל לפשיץ, פירסם היום חוזר המיועד למנהלי השב”ן בקופות החולים בו הוא מעדכן את ההגדרות להכללת תכשירים רפואיים במסגרת הביטוחים המשלימים. להלן נוסח המכתב:

על קופת החולים לוודא כי רשימת התכשירים בתכנית השב”ן עומדת בהנחיות ובכללים כדלקמן. כמו כן, קופה המבקשת לשנות את רשימת התכשירים בתוכניות השב”ן תנהג בהתאם לכללים שלהלן;

ככלל, קופת חולים רשאית להכליל במסגרת הכיסוי לתרופות בתוכניות השב”ן תכשירים בהשתתפות של המבוטח של עד 50% ממחירו שנקבע, בהתאם לצו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס”א 2001 על תיקוניו
(להלן: “המחיר המירבי לצרכן”) ללא קבלת אישורינו מראש. על הקופה להודיע למשרד על ההוספה לפני  כניסתה לתוקף (ולא יאוחר מעשרה ימים לפניה), תוך ציון אחוז ההשתתפות העצמית שנקבע. בהתאם לפורמט שלהלן (בקובץ אקסל):

* מחיר רכש נטו- מחיר רכש ללא העמסת תקורות ובניכוי הנחות ובונוסים.

הצגת מחירי הרכש מבוקשת על מנת להסביר את נימוקי הקופה להכללת תכשירים בהנחה קטנה מ-50%.
כל זאת בכפוף לכללים שלהלן;

1.1.   כל צורות מתן וחוזקים (צמ”ח) של חומרים פעילים הקיימים בסל הבסיסי לא יכללו בתכניות השב”ן, כולל פורמולציות שונות ( למעט התכשיר המסחרי CONCERTA ).

1.2.   ברשימה זו לא יופיעו תכשירים אתיים שיש להם תחליף גנרי ו/או תכשירים גנריים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי.  תכשירים שהם שילוב של 2  חומרים פעילים הכלולים כל אחד בנפרד בסל הבסיסי- לא יכללו בתוכניות השב”ן (עבור תכשירים אלו ניתן לבקש להכלילם בסל הבסיסי בהשתתפות עצמית הקבועה בתוכנית הגבייה או בהשתתפות עצמית גבוהה יותר( עד 50%) שתיקבע לאחר בחינה פרטנית).

1.3.   תכשירי OTC ותכשירי לייף סטייל -לתכשירי לייף סטייל ייחשבו תכשירים מהקבוצות הבאות בלבד: תכשירים לאין אונות, נשירת שיער והרזיה. תכשירים למניעת הריון לא ייחשבו לייף סטייל. תכשירים כאמור ניתן להכליל בתכנית השב”ן ללא קבלת אישורינו מראש, ובלבד שההשתתפות של המבוטח לא תעלה על 70% ממחירו שנקבע בהתאם לצו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (החלת החוק על תכשירים) (תיקון), תשס”ו- 2005.
הקופה תודיע על ההוספה לפני כניסתה לתוקף (ולא יאוחר מעשרה ימים לפניה), תוך ציון אחוז ההשתתפות העצמית, בהתאם לפורמט שלעיל.

1.4.   בנוסף לאמור בסעיף 1.3, הקופה תוכל לכלול בתוכנית השב”ן עד  עשרה חומרים פעילים לכל היותר, עליהן תוכל לגבות השתתפות מהמבוטח של עד 65% מהמחיר המרבי לצרכן.  
הכללת התכשירים  בשב”ן תחת סעיף זה טעונה אישור מראש. האישור שינתן יהיה  אישור פרטני לתכשיר. על הקופה יהיה להציג מחירי רכש נטו בפועל בבואה לבקש את האישור.  פורמט הבקשה יהיה בהתאם לפורמט שלעיל.

1.5.   הקופה לא תוכל לכלול ברשימת התכשירים בשב”ן תכשירים הכלולים בסל לאותה מחלה רפואית תחת תנאים מטיבים (פטור מתנאים מסוימים, תנאים מקילים, הקדמת קו טיפול וכדומה). על אף האמור בסעיף זה, במיקרים חריגים בלבד, ניתן לבקש אישור מראש מהמשרד להכללת תכשירים אלו במסגרת רשימת התכשירים בשב”ן. אישור כאמור  יינתן רק לאחר שהמשרד ישוכנע כי ניתן להגדיר במדויק את הקו המפריד בין זכאות קבלת התכשיר בסל לבין הזכאות לקבלת התכשיר בשב”ן ובאופן שלא ייצור כל פגיעה באפשרות קבלת התכשיר בסל הבסיסי או בהסטת  מבוטחים לקבלתו בתוכנית השב”ן.

1.6.   חיסונים– חיסונים אותם מבקשת הקופה להכליל בתוכניות השב”ן יעברו הליך אישור פרטני מראש.

1.7.   תכשירים לא רשומים או להתוויה שאינה רשומה כגון תכשירים שקיבלו אישור בהתאם לתקנה 29א לתקנות הרוקחים(תכשירים) תשמ”ו-1986, לא יכללו ברשימת התכשירים בשב”ן.

1.8.   לא ייתוספו תכשירים שלהערכת הקופה יש בהוספתם כדי לחייב, בסמוך- לאחר ההוספה או בשלבים מאוחרים יותר, תוספת לתעריפי השב”ן.
להודעת הקופה אלינו, בדבר הוספת התרופה או לבקשה לאישור הוספת תרופה תצורף הצהרה של האחראי על תכנית השב”ן  בקופה או של מנהל הכספים כי היא מסוגלת לשאת בעלויות במסגרת תעריפי התכנית הקיימים. להודעה יצורף פירוט של התחשיבים הרלוונטיים (צפי שימושים, עלויות, וכו’) והסבר- מדוע מבסס צפי זה את הטענה, כי לא תידרש תוספת לתעריפי השב”ן.

2.  שינויים באחוז ההשתתפות למבוטח: לגבי כל תכשיר שנכלל ברשימת התרופות במסגרת תכנית השב”ן, לרבות תכשיר שעפ”י הנחיה זו לא נדרש לגביו אישור מראש; אחוז ההשתתפות של המבוטח הוא אחוז קבוע ומקובע. כל העלאה של אחוז ההשתתפות טעונה אישור מראש של המשרד. הקופה רשאית להפחית את אחוז ההשתתפות. ובלבד שתודיע על כך למשרד לפני כניסת ההפחתה לתוקף (ולא יאוחר מעשרה ימים לפניה). העלאת אחוז ההשתתפות לאחר שהופחת טעונה אישור מראש. הבקשה תהיה לפי הפורמט בסעיף 1 לעיל.

3.  גריעת תרופות מרשימת התרופות

3.1.   גריעת תרופות מן הרשימה (לרבות תרופות שנוספו כאמור בהנחיות אלה שלא באישור מראש) מחייבת אישורינו מראש.

3.2.   כאשר תכשיר הכלול במסגרת תוכנית השב”ן נכלל בסל הבריאות הממלכתי על הקופה לגרוע אותו מהשב”ן ביום כניסתו לסל הבסיסי.

4.  פרסום הרשימה

       רשימת התכשירים תפורסם באופן ברור ונגיש בבתי המרקחת של הקופה ובאתר האינטרנט.       
       הרשימה המפורסמת תהיה זו המחייבת.

5.  דיווח על הקופה להגיש בראשון בפברואר בכל שנה את רשימת התרופות בשב”ן, לרבות אחוז ההשתתפות העצמית בכל תכשיר. על הקופה יהיה להציג את הנתונים שיתבקשו כל אימת שתידרש לכך ע”י המשרד. נתונים שיתבקשו יימסרו למשרד תוך 21 יום ממועד הבקשה ויוגשו בקובץ אקסל לפי הפורמט שיתבקש.

6. כל האישורים יתבקשו ויינתנו בכתב.

7. הנחיות אלו ייכנסו לתוקפן  לא יאוחר מיום 3.4.2011.  על הקופה להיערך בהתאם, ולוודא כי רשימת התרופות השב”ן אכן עומדת בהנחיות.  על הקופות להעביר למשרד עד לתאריך רשימת תרופות מעודכנת בקובץ אקסל בפירוט גובה השתתפות העצמית ובחלוקה לקטגוריות כאמור. רשימות התרופות יעודכנו בהתאם באתרי הקופה.

הנחיות אלו מחליפות כל ההנחיות הקודמות בנושא תרופות בתוכניות השב”ן.

בברכה,

יואל ליפשיץ, סמנכ”ל

לפיקוח על קופות החולים

ושירותי בריאות נוספים