תלונות על כאבים במפרק הירך שכיחות יחסית. מקור הכאב יתכן שיהיה תוך מפרקי או חוץ מפרקי. במקרים רבים האבחנה אינה פשוטה. יש לבססה על אנמנזה קפדנית, בדיקה פיזיקלית מכוונת ובדיקות הדמייה לפי הצורך.

מטרת העבודה הנוכחית הייתה לסקור את האבחנות המבדלת של כאבים במפרק בירך ואת  הדרכים לאושש כל אבחנה.

אנטומיה: רוב העצבוב למפרק הירך מקורו לומבוסקרלי, לכן קשה לעיתים להבדיל בין כאב ראשוני שמקורו במפרק הירך לבין כאב הקורן מעמוד השדרה המותני. שרירים רבים מקיפים את המפרק ומאפשרים טווח תנועה רחב. בילדים איזורי לוחיות הצמיחה – אפיפיזות ואפופיזות -מהווים מקור נוסף לכאב (אישיום, ASIS , AIIS , כנף האיליום, טרוכנטר גדול וקטן) האפופיזה של כנף האיליום היא האחרונה להיסגר ויכולה להוות מקור כאב עד גיל 25 שנים.

הערכת כאב במפרק הירך

אנמנזה: גיל המטופל מצמצם את האפשרויות באבחנה המבדלת. המייחד בילדים הוא עיוותים מולדים במפרק הירך, שברי תלישה ופציעות בלוחיות צמיחה. במבוגרים לעומת זאת שכיחות יותר פציעות עומס של גידים ושרירים (Strain ), מתיחות וקרעים של רצועות (Sprain ) חבלת ובורסיטיס. במבוגרים יותר אוסיאוארטריטיס ושברים הם הליקויים השכיחים.

באנמנזה יש לברר טראומה כסיבת הכאב, פעילות מיוחדת שגרמה לכאב, גורמים המחמירים או מקלים על הכאב, מנגנון הפציעה ומשך זמן הכאבים. יש לשאול שאלות על קשיים בתפקוד יומיומי ובפעולות ספציפיות ולברר מהו מקום הכאב (לרוב בקדמת המפשעה או מאחורי המפרק ובעכוז או בחלק חיצוני של המפרק).

בדיקה פיזיקלית: על הבדיקה לכלול  את מפרק הירך, הבטן והגב, כלי הדם והעצבים. יש לבדוק כיצד המטופל הולך ויושב. בשכיבה יש לבדוק על הגב ועל הבטן. בהליכה יש לבדוק האם קיימת צליעה בשל כאב (Antalgic gait ), סימן טרנדלנבורג (צניחת האגן בשל חולשת אבדוקטורים) צליעה בשל אי שוויון באורך רגליים ועוד. בשכיבה יש לבדוק את טווחי התנועה ולהבדיל בין כאב בתנועה פסיבית ואקטיבית. כאב בתנועה פסיבית עלול להיגרם למשל מסינוביטיס או ארטריטיס זיהומי. הגבלה בתנועה עלולה להיגרם בשל גופים חופשיים במפרק, פגיעות סחוס, אוסטיאוארטריטיס, פרטס ונמק אווסקולרי.

מבחנים ספציפיים: כיפוף אבדוקציה וסיבוב חיצוני (FABER TEST ) הגורמים לכאב בחלק אחורי יכולים לכוון לפתולוגיה במפרק סקרואיליאק (SIJ ), או חלק אחורי במפרק הירך. כאב במפשעה במבחן זה רגיש מאד לפתולוגיות תוך מפרקיות כקרע בלברום או צביטה, פגיעות סחוס, גופים חופשיים וכן בורסיטיס של הפסואס. מבחן כיפוף אדוקציה וסיבוב פנימי (FADIR ) נועד לגלות צביטה, קרע בלברום  ונזקים בסחוס המפרקי. כאב המתעורר בסיבוב פנימי וחיצוני פסיביים של המפרק בשכיבה על הגב (Log roll test ) יכול לכוון להחלקת האפיפיזה של ראש הירך (SCFE ) ולסינדרום פיריפורמיס. מבחן הרמת רגל ישרה נגד התנגדות (SLR ) הגורם לכאב במפשעה או מאתר חולשה יחסית, אופייני לפובאלגיה של הספורטאי (בקע ספורטאים), SCFE וצביטה פימורואצטבולרית. מבחן Ober בו מבצעים אדוקציה פסיבית של מפרק הירך בשכיבה על הצד הנגדי מגלה קיצור של טנסור פסיה לטה או גלוטאוס מדיוס או גלוטאוס מקסימוס. C Sign הוא סימן המתייחס למטופל המדגים את מקום הכאב ע”י אחיזת אזור מפרק הירך בכף היד במרווח הנוצר בין האגודל מאחור ו 4 האצבעות מלפנים (צורת האות C )

הדמייה: צילומי רנטגן הם בדיקת הבחירה בחשד לשברים אקוטיים שברי מאמץ ופריקות. הצילום כולל צילום ישר ומנח צפרדע. אם בצילום אין מגלים מהי סיבת הפתולוגיה MRI מהווה את בדיקת הבחירה הבאה. לבדיקת MRI רגילה רגישות 30% ומובהקות 36% לאיתור קרע בלברום ואילו ל MRI  ארטרוגרם רגישות 90% ומובהקות 91% לאבחנה זו. אולטראסאונד יעיל להערכת גידים, בורסיטיס ונוזל תוך מפרקי. משמש גם ככלי עזר יעיל לביצוע הזרקות ושאיבות למפרק הירך.

אבחנה מבדלת לכאב קדמי של מפרק הירך:

אוסטיאוארטריטיס היא האבחנה הסבירה ביותר במבוגרים המתלוננים על כאב שהתחיל בהדרגה. הכאב מציק כל הזמן ומוחמר בעמידה ממושכת. טווח התנועה מוגבל.  בצילום סימנים אופייניים לאוסטיאורטריטיס (היצרות אסימטרית של המרווח המפרקי, אוסיאופיטים, ציסטות סובכונדרליות וסקלרוזיס.

צביטה פימורואצטבולרית: הלוקים במחלה זו הם בד”כ צעירים פעילים גופנית. הכאב מוחמר בישיבה, ברכינה לפנים, בקימה מכסא וביציאה מהרכב. הכאב ממוקם לרוב למפשעה, אך יש שקורן לקדמת הירך או לצידה. האבחנה מתבססת בנוסף לאנמנזה על ממצאי בדיקה פיזיקלית וצילומי אגן.  

קרע בלברום: קרע כזה גורם לכאב חד או עמום במפשעה. הכאב עלול לקרון לקדמת הירך לצד הירך ואף לעכוז. לרוב מתחיל בהדרגה אך לעיתים באופן חריף לאחר חבלה. בכמחצית מהלוקים בקרע זה ניתן להפיק סימפטומים מיכניים כ”תפיסה” או חריקה כואבת בפעילות. האבחון מתבסס על בדיקת MRI ארטרוגרם.

בורסיטיס של האיליפסואס (Internal snapping hip ): בתסמונת זו מתעורר הכאב במתיחה של מפרק הירך ממנח כיפוף. לעיתים תתכן חריקה או “תפיסה”. אמצעי האבחנה היעיל כאן הוא בדיקת על קול דינמית.

שבר ללא תזוזה ושבר מאמץ: באלו יש לחשוד לאחר חבלה או בנוכחות פעילות מאומצת חוזרת בנשיאת משקל. הכאב קשור לפעילות. אמצעי האבחנה המומלץ, אם בצילום לא הודגם שבר, הוא MRI .

סינוביטיס חולף ואטריטיס זיהומי: כאב שהתעורר באופן פתאומי ללא חבלה מעלה חשד באבחנות אלו. ארטריטיס זיהומי, מלבד שכיחותו בילדים צעירים, שכיח גם מעל גיל 80,  בלוקים בסכרת, בדלקת מפרקים ראומטית ובמטופלים לאחר החלפת מפרקים. בדיקות דם למדדי דלקת וזיהום עשויות לסייע באבחנה, אך האבחנה הדפיניטיבית היא בניקור הנוזל שבמפרק.

נמק אווסוקלרי: בילדים בגיל 2-12 מחלת פרטס. במבוגרים גורמי סיכון לנמק אווסקולרי כוללים עישון, אלכוהוליזם, SLE , אנמיה חרמשית, HIV ושימוש בקורטיקוסטירואידים. אמצעי האיבחון היעיל הוא MRI המשמש גם לדירוג חומרת המחלה.

אבחנה מבדלת לכאב בחלק אחורי של מפרק הירך ובעכוז

סינדרום פיריפורמיס: סינדרום זה מתאפיין בכאב אחורי המוחמר בישיבה והליכה. יש שהכאב קורן לאורך הגפה בשל לחץ על העצב הסציאטי. המבחן הרגיש ביותר בבדיקה הפיזיקילית הוא log roll test ורגישות מופקת גם במישוש החריץ הסציאטי.

צביטה אישיו-פימוראלית: סינדרום זה אינו מוגדר היטב. סבורים כי נובע מלחץ על שריר הקוואדרטוס פימוריס בין הטרוכנטר הקטן והאישיום. בשתי התסמונות הנ”ל הכאב מוחמר בסיבוב חיצוני. אמצעי העזר באבחנה הוא MRI .

באבחנה המבדלת לכאבי במפשעה נמצא כמובן גם פריצת דיסק. ממצאים המכוונים יותר למפרק הירך כמקור הפתולוגיה, כוללים צליעה, מיקום הכאב למפשעה והחמרתו בסיבוב פנימי של מפרק הירך.

אבחנה מבדלת של כאב בצד החיצוני של הירך:

כ 10-25% מהאוכלוסייה מתלוננים על כאב סביב הטרוכנטר הגדול. תיתכנה מספר סיבות לכאב: בורסיטיס, התעבות של גיד הטנסור פסיה לטה וקרעים של הגלוטאוס מדיוס או מינימום באחיזתם לטרוכנטר הגדול. אופייני קושי לשכב על הצד הפגוע. תתכן נוקשות בוקר. רוב הפציעות האלו הן פציעות מאמץ יתר המתפתחות בהדרגה.  

 Wilson JJ. Furukawa M. Evaluation of the patient with hip pain, Am J Fam Phys. 2014:98(1):27-34

הערות העורך: מאמר זה פורסם בירחון הנחשב ביותר של רפואת המשפחה בשפה האנגלית. קהל היעד הוא כמובן רופאי משפחה ולכן ניתן להניח כי זו רמת העיבוד והבירור של מטופל הלוקה בכאבים במפרק הירך בפנותו לרפואה הראשונית. לא במרפאות חוץ בקהילה או בבתי החולים. בפועל אנו רחוקים שנות דור מתפיסה זו.

למרות שקהל היעד הוא רופאי משפחה, גם הרופאים האורטופדים שביננו יכולים ללמוד ולהפיק תועלת. שימו לב שבאמצעי ההדמיה המומלצים בעיבוד אין מוזכרים בכלל מיפוי עצמות או טומוגרפיה ממוחשבת. אמנם ה MRI  זמין יותר בארה”ב, אך שיקולי עלות תועלת ונזקי קרינה המועלים שם בהחלט תופסים גם בארצנו.