מאת ד”ר נגה ליפשיץ

ב-1 במרץ 2010 פורסמה ב- Canadian Medical Association Journal (CMAJ) סקירה ספרותית, העוסקת בהערכה המרפאתית המיידית של גושים בשד אצל רופא המשפחה. 

הכותבים מסבירים כי קיימת חשיבות להערכה מהירה של גושים בשד, הכרוכים בחרדה משמעותית מצד הנשים. הם מציינים כי ל-10% מגידולי השד הממאירים בנשים צעירות יש מאפיינים של פיברואדנומה, ועל כן יש לבצע הערכה יסודית של גוש חדש בשד בכל גיל. 25% מכל הגושים בשד הם ציסטות, ששכיחות בנשים פוריות מבוגרות מגיל 35 שנים, ולא שכיחות בנשים לאחר המנופאוזה (למעט בנשים המקבלות טיפול הורמונאלי).

במאמר הנוכחי סקרו הכותבים את הגישה הראשונית לבירור גושים נימושים בשד, והם מתארים מספר שיטות לאספירציית מחט מגושים במרפאה. 

בסקירה נכתב כי במקרים בהם עולה חשד למסה ממאירה בשד יש להפנות את האישה לכירורג שד ולביצוע מיידי של ממוגרפיה, אולטראסאונד וביופסית ליבה (Core Biopsy). מאפיינים המעלים חשד לממאירות כוללים מסה קשה ולא-סדירה המקובעת לעור, בלוטות לימפה נמושות באותו הצד, או מראה “עור תפוז” (Peau d’orange).

הכותבים מפרטים כי רופאי המשפחה יכולים להתחיל את הבירור של מסה נימושה בשד שאינה חשודה לממאירות. ניתן לבצע אספירציה של הגוש עם מחט דקה ללא הרדמה, על מנת להבדיל בין מסות ציסטיות למסות סולידיות, שכן בדיקות הדמיה אורכות זמן וכרוכות בחרדה מיותרת לחולות. עם זאת, הכותבים מציינים כי בדיקת אולטראסאונד היא חלופה אפשרית נוספת, על מנת לקבוע את סוג המסה. כמו כן, אין לבצע אספירציה מרפאתית בנשים עם שתלים בשד ובנשים המקבלות נוגדי קרישה.

אבחנה של ציסטה פשוטה נעשית כאשר הנוזל הנשאב אינו דמי והגוש נעלם לחלוטין לאחר השאיבה. על הרופאים לתעד במדויק את מיקום הציסטה בשד (בשיטת השעון וציון המרחק מהפטמה), ואין צורך לשלוח את הנוזל לבדיקה. עם זאת, יש להפנות את האישה לבדיקת כירורג שד במידה ומתקבל נוזל דמי, אם הגוש לא נעלם לגמרי לאחר השאיבה, או אם הגוש חוזר בהמשך. במקרים אלו יש לשלוח את הנוזל לבדיקה ציטולוגית. כמו כן, במקרים בהם נקבע כי מדובר בגוש סולידי, ניתן להוציא את המחט ללא צורך בשאיבה נוספת, או שניתן לבצע אספירציה ולשלוח את הדגימה לבדיקה ציטולוגית.

בין סיבוכי האספירציה ניתן לציין חוסר נוחות מקומית, הופעת המטומה בשל ניקור של כלי דם, תגובה ווזו-ווגאלית חולפת, ובמקרים נדירים גם פנאומותורקס. הכותבים מסבירים כי ניתן להימנע מסיבוך זה באמצעות הנעת הגוש קרוב לדופן בית החזה מעל לצלע לפני ביצוע האספירציה. עם זאת, במידה ונשאב אוויר למזרק יש לבצע צילומי חזה מידיים בשאיפה ונשיפה.

במידה ומיידעים את הרדיולוג הבודק, אספירציית מחט אינה כרוכה בשיעור מוגבר של תשובות חיוביות-שגויות בבדיקת הממוגרפיה. כמו כן, אין ראיות לכך שביופסיית מחט עלולה להוביל לפיזור התאים הממאירים. למעשה, רוב מקרי סרטן השד מאובחנים לפני הניתוח באמצעות ביופסית מחט או ביופסית ליבה.

יש לקבוע ביקורת לנשים עם ציסטה פשוטה לאחר 6-8 שבועות על מנת להעריך הישנות, המחייבת ביצוע בדיקת אולטראסאונד, ממוגרפיה, או שתיהן, וכן הפניה לכירורג. במידה והציסטה לא נישנית, אין צורך לבצע כל בירור נוסף.

נשים עם נגעים סולידיים יש להפנות לבדיקות הדמיה ולכירורג. בדיקת אולטראסאונד בלבד מומלצת לנשים צעירות מגיל 30 שנים, בעוד שנים מבוגרות מגיל 30 יש להפנות הן לאולטראסאונד והן לממוגרפיה.

הכותבים מדגישים כי מומלצת הערכה משולשת (בדיקה קלינית, הדמיה ואספירציה) על מנת להבטיח התאמה מירבית בין תוצאות ההערכה הקלינית ותוצאות בדיקות העזר. הם מציינים כי חלק מהקלינאים מעדיפים לדחות את הבדיקה הציטולוגית של גושים נמושים החשודים כפיברואדנומות, אך לדעתם הגישה עלולה להוביל לפספוס חלק ממקרי הממאירות בנשים צעירות. הכותבים מסבירים כי רוב המקרים בהם נעשה איחור באבחנת ממאירות של השד בנשים צעירות, מתרחשים בשל ממצאים קליניים או הדמייתיים תקינים בשלב ההתחלתי.

כותבי הסקירה מסכמים כי אספירציה מגוש נמוש בשד מאפשרת בירור של גושים סולידיים, והרגעה של נשים עם מסה ציסטית. על גוש סולידי לעבור הערכה משולשת, הכוללת בדיקה קלינית, הדמיה ואספירציית מחט, בעוד שציסטה פשוטה אינה דורשת בירור נוסף.

CMAJ 2010

לידיעה במדסקייפ