מחקרים רבים, ביניהם ניסוי DPP בארה”ב, המחקר הפיני The Finnish Trial ¹והמחקר הסיני ²Da Qing  הראו כי שינוי באורח החיים וירידה במשקל עשויים להפחית משמעותית את ההתקדמות מקדם-סוכרת לסוכרת. עם זאת, יישום רחב-היקף של מודל DPP נתקל בקשיים, עקב ההבנה שגישה אחידה אינה מתאימה לכל המטופלים – שכן רבים התקשו להתמיד בליווי האינטנסיבי ובמעקבים הנדרשים³.

ניסויים קליניים אקראיים, כמו DPP , יכולים לקבוע את יעילות הטיפול הכוללת. עם זאת, חשוב להבין מי מהמטופלים מרוויח מהטיפול ומי לא. לרוב, התועלת מהטיפול גדלה ככל שהסיכון הבסיסי של המטופל להתפתחות סוכרת גבוה יותר. ⁴. יתרה מזאת, קיימת בעיה של התמדה ושל יישום התוכנית בצורה יעילה ורחבה, שתתאים למסגרת רפואת הקהילה.

הקו הראשון לטיפול כולל שינוי באורח החיים (ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה) ו/או טיפול במטפורמין, כאשר ההתערבות באורח החיים מובילה להפחתת סיכון גדולה יותר. תרגום אסטרטגיות מבוססות-ראיות למניעת סוכרת לפרקטיקה שגרתית מחייב מודלים טיפוליים גמישים וממוקדי מטופל.

שיעור ההתקדמות השנתי מקדם-סוכרת לסוכרת בניסויי מניעה אקראיים נע בין 5.8% ל־18.3% ⁵. לפיכך, קיים צורך במערכת תמיכה מותאמת אישית להפחתת שיעור ההמרה מקדם־סוכרת לסוכרת.

כאן, אנחנו מציעים שיטה הממוקדת בניהול קדם-סוכרת ובהפחתת הסיכון להתפתחות סוכרת תוך דגש על התאמה אישית ומעורבות המטופל. התוכנית שמה דגש על חינוך לאורח חיים בריא – תזונה ופעילות גופנית, ולפי הצורך גם טיפול במטפורמין בהתאם להנחיות המקובלות, בליווי תומך בירידה במשקל. על מנת לשפר את ההיענות, נעשית התאמה אישית של מסלול הטיפול.

הגישה המוצעת כוללת מתן אפשרות לבחירה משותפת של המטופל והרופא, בין שלוש דרכי התערבות:

1. טיפול בניהול הרופא בלבד – כולל מעקב וניהול בלעדי על ידי רופא המשפחה.
2. טיפול המשלב בין הרופא המטפל לליווי תזונתי פרונטלי והתייעצות עם אחות.
3. טיפול מרחוק – ישיבה ראשונית עם רופא המשפחה, ולאחר מכן ליווי תזונתי מקוון מרחוק.

המטרה היא להעריך את יעילות שלושת המסלולים בטווח הקצר, במונחי שיפור בהיענות ובמניעת התקדמות לסוכרת.

השיטה מחייבת מעורבות אקטיבית של הרופא המטפל ושל המטופל בבחירה במסלול ההתערבות המתאים ביותר לצרכיו האישיים של המטופל.

נוסף על כך, קיימת חשיבות בהערכת רמת הסיכון האישית ותחזית התגובה למטפורמין. לצורך כך, פותחו כלים חישוביים מותאמים:

• מחשבון ראשון: מעריך את הסיכון האישי ואת ההסתברות לתגובה חיובית למטפורמין לפי הנחיות ה – ADA. בהתאם לכך, יוצע למטופל שימוש במטפורמין.
• מחשבון שני: מסייע לרופא בהחלטה על התאמת תרופות לירידה במשקל, לפי קריטריוני קופת החולים והביטוחים המשלימים.

הנתונים מראים כי התאמת הטיפול להעדפות המטופל ולמאפייניו האישיים מפחיתה את הסיכון לסירוב לטיפול, מגבירה את מעורבות המטופל ומקטינה נשירה מהתוכנית.

הסקירה הבאה מציגה את תוכנית ההתערבות שנעשתה במסגרת שיתוף הפעולה בין מיזם ספרת הסוכרת בגליל ע”ש ראסל ברי, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר-אילן למכבי שירותי בריאות, מחוז צפון.

שיטות
מתוך 500 מטופלים עם קדם-סוכרת שהוזמנו להשתתף בתוכנית ההתערבות,  406 הסכימו וסיימו את המעקב. 92 מהם בחרו במעקב בניהול רופא, 244 בחרו במסלו ליווי תזונתי פרונטלי בקהילה, ו-70 בחרו במסלול רופא משפחה עם ליווי תזונתי מרחוק. קבוצת ההתערבות הותאמה ביחס 1:2 לפי גיל (±5 שנים), מין, BMI  ±2) ק”ג/מ²) ותאריך אבחון קדם-סוכרת (±1 שנה) לקבוצת ביקורת של מטופלים בטיפול רגיל מאותה עיר (n = 812) . נקודת הבסיס הייתה זמן ההצטרפות. המעקב נמשך עד להתפתחות סוכרת, פטירה, יציאה ממערכת הבריאות או תום המעקב (31 במאי 2025). ההיארעות המצטברת של סוכרת הושוותה באמצעות יחס סיכון (RR) ורווח סמך של 95%.

תוצאות
הגיל הממוצע היה 55.8 ± 10.9 שנים; 54.9% נשים. במדדים הבסיסיים, נרשמו ערכים דומים בין קבוצות ההתערבות והביקורת  ב-BMI ( 30.3± 4.5 לעומת 29.5 ± 4.0 ק”ג/מ²),  גלוקוז בצום (103 ± 10 לעומת 100 ± 13 מ”ג/ד”ל) ו- HbA1c (5.9 ± 0.3% לעומת 5.7 ± 0.4%) – ללא הבדלים מובהקים. מטפורמין ניתן ל-72 מתוך 406 משתתפי ההתערבות (17.7%). במשך חציון של 27.4 חודשים (IQR: 18.9–31.0) התפתחה סוכרת אצל 9/406 (2.2%) לעומת 38/812 (4.7%) בקבוצת הביקורת: יחס סיכון RR=0.47 (רווח סמך 95%: 0.23–0.98). הירידה האבסולוטית בסיכון הייתה 2.5%.

מסקנות
התערבות מותאמת אישית, רגישה להעדפות המטופל ונמסרת במסגרת הרפואה הראשונית, הפחיתה ביותר ממחצית את הסיכון להתקדמות מקדם-סוכרת לסוכרת תוך 27 חודשים והשיגה היענות גבוהה של מעל 80% מהמשתתפים. ממצאים אלו מדגישים את חשיבות המעורבות וההיענות של המטופלים. מתן אפשרות בחירה למטופלים במסלול הטיפול עשוי לשפר את היישום בפרקטיקה היומיומית. יש צורך במחקרים רחבי היקף ובמעקב ארוך טווח לאישוש הממצאים.

הבהרה: העבודה הנ”ל נעשתה ללא שימוש במחשבוני תרופות. הרופאים המשתתפים קיבלו הסברים בעל פה.

מקורות:

1. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350
2. Guangwei Li et al. the Lancet 2008;371
3. Dahabreh et al. JAMA 2023;329;(13):1063-1065
4. Sussman et al. BMJ 2015;350h454
5. Echouffo-Tcheugui et al.. Diagnosis and management of prediabetes: a review. JAMA. 2023 Apr 11;329(14):1206-16.