העלייה בהיקף חולי סוכרת מסוג 2 ברחבי העולם, אשר הגיעה לממדים של מגפה, הינה אחד הגורמים המובילים לתחלואה ותמותה מוקדמת ברחבי העולם, בעיקר בשל סיבוכים על-רקע ההפרעה במשק הסוכר. בספרות הרפואית יש יותר ויותר עדויות המעידות על החשיבות הרבה של אבחנה מוקדמת וטיפול הולם כבר בשלבים הראשונים לאחר אבחנה של סוכרת על-מנת להפחית את הסיכון לפגיעה באיכות החיים ותוחלת החיים של חולים אלו. יתרה מזאת, יש עדויות התומכות בהתחלת התערבות מיד עם זיהוי הפרעה במשק הסוכר, גם כאשר מדובר בערכים בטווח טרום-סוכרת, במטרה להפחית ככל הניתן את נטל התחלואה.

על-פי נתוני המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית, סוכרת מהווה את הגורם השביעי בשכיחותו לתמותה בארצות הברית, כאשר ברחבי המדינה ישנם למעלה מ-37 מיליון מבוגרים עם סוכרת, דהיינו, למעלה מ-11% מכלל אוכלוסיית ארצות הברית. חשוב להדגיש כי מבין אלו, כשליש מהחולים עם סוכרת מסוג 2 אינם מאובחנים ועל-כן אינם מטופלים ¹.  על-פי נתוני משרד הבריאות בישראל, ישנם כחצי מיליון חולים עם סוכרת מסוג 2 במדינה, כאשר בדומה למדינות מערביות אחרות, גם בישראל היארעות המחלה מצויה במגמת עליה עקבית.

לאבחנה מוקדמת, ובעקבותיה מתן טיפול בשלב מוקדם של המחלה, ישנה חשיבות רבה ולהלן סקירה קצרה של היתרונות העיקריים של טיפול מוקדם ויעיל לאיזון רמות הסוכר בדם:

1. מניעת התפתחות סוכרת

בחולים עם ערכי סוכר בדם בטווח טרום-סוכרת תועד סיכון גבוה עד פי 7 להתפתחות סוכרת מסוג 2, בהשוואה לאלו עם משק סוכר תקין. יתרה מזאת, יש עדויות לפיהן סיבוכים כרוניים של סוכרת מסוג 2 מופיעים כבר בשלב טרום-סוכרתי. אמנם אין כיום טיפולים תרופתיים מאושרים לחולים עם טרום-סוכרת, אך מספר מחקרים הראו כי התערבות מוקדמת באמצעות שינוי אורחות חיים וטיפולים תרופתיים עשויה למנוע או להאט את ההתקדמות למחלת סוכרת ². על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת, בחולים עם טרום-סוכרת ההמלצה הינה לאמץ דפוסי תזונה בריאה, להקפיד על פעילות גופנית בעצימות בינונית בהיקף של 150 דקות בשבוע ולרדת במשקל הגוף בשיעור של 7-10% מהמשקל ההתחלתי. באשר לטיפולים התרופתיים למניעת סוכרת מסוג 2, מומלץ לשקול מתן מטפורמין למטופלים עם מדד מסת גוף של 35 ק”ג/מ² ומעלה, בנוכחות ערכי סוכר בצום של 110 מ”ג/ד”ל ומעלה, ריכוז HbA1c של 6.0% ומעלה, או באלו עם היסטוריה של סוכרת הריונית ³.

2. סיכוי גבוה יותר לנסיגה של סוכרת מסוג 2

מחקרים הראו כי כישלון תפקוד תאי ביתא מתחיל בשלב מוקדם במהלך סוכרת מסוג 2 והינו תהליך פרוגרסיבי. התערבות מוקדמת לשיפור האיזון הגליקמי, בין אם על-ידי שינוי אורחות חיים או באמצעות טיפול תרופתי בתכשירים שונים, עשויה לסייע בשימור או שיפור תפקודי תאי ביתא ⁴. לפיכך, הסיכוי הגבוה ביותר להשגת הפוגה או נסיגה של סוכרת מסוג 2, דהיינו, ערכי סוכר בטווח התקין ללא טיפול תרופתי לסוכרת, הינו במקרים בהם הותחל טיפול תרופתי בשלב מוקדם לאחר אבחנת מחלת הסוכרת, בעיקר בשנתיים הראשונות מהאבחנה ⁵.

3. אפשרויות טיפול נרחבות יותר

במקרים של אבחנה מאוחרת ו\או והתחלת טיפול בשלב מחלת סוכרת מתקדמת, כאשר ישנה הפרעה חמורה יותר באיזון הגליקמי, ובפרט כאשר ערכי ההמוגלובין המסוכרר עולים מעל 10%, הטיפול המומלץ הוא בעיקר בזריקות אינסולין ⁵. למרות שהטיפול באינסולין הינו היעיל ביותר לסוכרת מסוג 2, מדובר בגישת טיפול מאתגרת יותר, הדורשת זמן רב להדרכות והתאמות מצד המטפל והמטופל, וזאת לצד בדיקות דם תכופות של רמות הסוכר במהלך היממה.  מנגד, התחלת טיפול סמוך אבחנה של סוכרת ניתנת לרוב כאשר ההפרעה באיזון הגליקמי היא קלה יותר, מצב בו ניתן לבחור מבין מגוון אפשרויות הטיפול התרופתי לאיזון רמות הסוכר בדם. יתרה מזאת, יש עדויות לפיהן  שילוב מוקדם עשוי להאריך את פרק הזמן עד להגעה לכישלון טיפולי, ולהפחית את הקושי בהשגת איזון רמות הסוכר בדם ⁶.

4. הפחתת סיכון לזיהומים

ידוע היטב כי איזון גליקמי ירוד מלווה בסיכון מוגבר לזיהומים בחולים מאושפזים ולא-מאושפזים, סוגיה חשובה מאוד בעיקר לנוכחות מגפת הקורונה ⁷. מצד שני, אבחנה מוקדמת של סוכרת מסוג 2 וטיפול יעיל לאיזון רמות הסוכר בדם עשויה להפחית את הסיכון לזיהומים שונים. מחקר גדול בחולים מאושפזים מצא כי זיהוי מוקדם של חולים עם הפרעות במשק הסוכר והתערבות יעילה הובילה להפחתה משמעותית של הסיכון לזיהומים ⁸ .

5. הפחתת סיכון לסיבוכים מיקרו וסקולאריים

מספר מחקרים חשובים, כולל מחקר Kumamoto Study ⁹ ומחקר ה-UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ¹⁰ הוכיחו כי הגעה לאיזון גליקמי זמן קצר לאחר אבחנת סוכרת מסוג 2 עשוי להפחית את הסיכון לסיבוכים מיקרו וסקולאריים של סוכרת, כאשר ההשפעה המגינה נותרת לאורך זמן רב. מהמחקרים עולה כי קיים זיכרון מטבולי (או Legacy Effect), כאשר איזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם בשלב מוקדם לאחר האבחנה הדגים תועלת שנותרה לאורך עשרות שנים גם במקרים בהם האיזון הקפדני של רמות הסוכר בדם לא נשמר בשלב מאוחר יותר של המחלה. לפיכך, איזון קפדני לרמות המוגלובין מסוכרר בשלב מוקדם לאחר האבחנה, עשוי לספק הגנה מפני סיבוכים אלו גם לאחר שנים רבות.

6. הפחתת סיכון לסיבוכים מאקרו וסקולאריים

למרות שהתועלת של איזון גליקמי בהפחתת סיבוכים מיקרו וסקולאריים מוכחת היטב, היתרונות מבחינת התוצאים הקרדיווסקולאריים עדיין אינם מובנים לחלוטין, למעט בחולים בהם ניתן טיפול בשלב מוקדם במהלך המחלה, כפי שתואר במחקר ה-UKPDS. טיפולים חדשים, דוגמת מעכבי SGLT-2 ואגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 הדגימו השפעה מגנה בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית טרשתית מבוססת או בסיכון גבוה למחלה זו, כמו גם בחולים עם מחלת כליות כרונית או אי-ספיקת לב, אם כי מרבית המחקרים הללו נערכו בחולים בשלב מתקדם יותר של המחלה (משך סוכרת של מעל 10 שנים) ^11,12.

7. מניעת התקדמות סיבוכי סוכרת קיימים

בקירוב למחצית מהחולים בסוכרת סוג 2, קיימים כבר סיבוכים בעת האבחנה של המחלה, כולל פגיעה כלייתית, עצבית או עינית ¹³. התערבות בשלב מוקדם של המחלה ומתן טיפול תרופתי מוקדם, עשויים לסייע גם במניעת או לפחות האטת התקדמות הסיבוכים הקיימים ³ .

8. הפחתת אשפוזים ואשפוזים חוזרים

בחולים עם סוכרת, שיעור האשפוזים מגיע עד 20% מכלל החולים, שיעור גבוה כפליים בהשוואה לשיעור המתואר בחולים ללא סוכרת. יתרה מזאת, קרוב לשליש חולי סוכרת הנדרשים לאשפוז צפויים לאשפוזים חוזרים. טיפול מוקדם לאיזון רמות הסוכר בדם צפוי להפחית את הסיכון לאשפוזים ואשפוזים חוזרים באופן משמעותי ¹⁴. מעבר לכך, חלק מהתרופות לטיפול בסוכרת, לא הייתי מוחקת הפחיתו את הסיכון לאשפוזים עקב אי-ספיקת לב.

9. הפחתת תמותה

הסיבה המובילה לתמותה של חולי סוכרת היא מחלות לב וכלי דם. אחד המחקרים המובילים בנושא מצא כי בחולים בהם לא הושג איזון גליקמי טוב (המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7%) במהלך השנה הראשונה לאבחנת סוכרת נרשמה עליה בלתי-הפיכה בסיכון לתמותה ¹⁵ .

10. הפחתת סיבוכי הריון

על-רקע מגפת ההשמנה וסוכרת חלה עליה בהיקף הנשים בגיל הפוריות הסובלות מסוכרת מסוג 2, עם עליה בשיעור הנשים עם סוכרת שאינה מאובחנת בשלב מוקדם של ההיריון. מעדויות בספרות עולה כי טיפול מוקדם להשגת איזון גליקמי לפני כניסה להריון מפחית את הסיכון למומים מולדים, לידה מוקדמת, לידת תינוק קטן לגיל הריון ואף מוות תינוקות ¹⁶.

נתונים אלו מעידים על החשיבות הרבה של איזון גליקמי זמן קצר לאחר אבחנת סוכרת מסוג 2. חוסר איזון בשלב מוקדם לאחר אבחנת המחלה עשוי להשפיע על אפשרויות הטיפול, סיכויי התגובה, סיכון להופעת הסיבוכים ותמותה . בהקשר זה, יש לציין כי בחולים אשר היו מאוזנים היטב לאורך שנים ובכל זאת פיתחו סיבוכי סוכרת, ייתכן כי חוסר איזון גליקמי בשנים הראשונות לאחר אבחנת סוכרת הוביל לעליה בלתי-הפיכה בסיכון לסיבוכים, אשר לא נעלמה גם לאחר השגת איזון רמות סוכר בשלב מאוחר יותר.

(*) מומחה ברפואה פנימית ובאנדוקרינולוגיה, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון

מקורות:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of Both Diagnosed and Undiagnosed Diabetes. Accessed April 2, 2022. https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/diagnosed-undiagnosed-diabetes.html
2. Pratley RE. The early treatment of type 2 diabetes. American Journal of Medicine. 2013;126(9 SUPPL.1). doi:10.1016/j.amjmed.2013.06.007
3. American Diabetes Association. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES – 2022. Diabetes Care. 2022;Suppl 1. www.copyright.com
4. Mudaliar S. Choice of early treatment regimen and impact on β-cell preservation in type 2 diabetes. International Journal of Clinical Practice. 2013;67(9):876-887. doi:10.1111/ijcp.12154
5. Kramer CK, Zinman B, Choi H, Retnakaran R. Predictors of sustained drug-free diabetes remission over 48 weeks following short-term intensive insulin therapy in early type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Research & Care. 2016;4(1). doi:10.1136/bmjdrc-2016
6. Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak SN. Early combination therapy for the treatment of type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2014;16(5):410-417. doi:10.1111/dom.12233
7. Sardu C, Marfella R, Prattichizzo F, la Grotta R, Paolisso G, Ceriello A. Effect of Hyperglycemia on COVID-19 Outcomes: Vaccination Efficacy, Disease Severity, and Molecular Mechanisms. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(6):1564. doi:10.3390/jcm11061564
8. Kyi M, Colman PG, Wraight PR, et al. Early intervention for diabetes in medical and surgical inpatients decreases hyperglycemia and hospital-acquired infections: A cluster randomized trial. In: Diabetes Care. Vol 42. American Diabetes Association Inc.; 2019:832-840. doi:10.2337/dc18-2342
9. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Research and Clinical Practice. 1995;28:103-117.
10. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2008;359(15):1577-1589. doi:10.1056/nejmoa0806470
11. Khunti K, Aroda VR. Coming Full Circle: Prioritizing Early Glycemic Control to Reduce Microvascular and Macrovascular Complications in People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2022;45(4):766-768. doi:10.2337/dci21-0064
12. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcomes trials. Circulation. 2019;139(17):2022-2031. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868
13. Bonora E, Trombetta M, Dauriz M, et al. Chronic complications in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: Prevalence and related metabolic and clinical features: The Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS) 9. BMJ Open Diabetes Research and Care. 2020;8(1). doi:10.1136/bmjdrc-2020-001549
14. Gregory NS, Seley JJ, Dargar SK, Galla N, Gerber LM, Lee JI. Strategies to Prevent Readmission in High-Risk Patients with Diabetes: the Importance of an Interdisciplinary Approach. Current Diabetes Reports. 2018;18(8). doi:10.1007/s11892-018-1027-z
15. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. The legacy effect in type 2 diabetes:impactofearlyglycemic control on future complications (the Diabetes & Aging study). Diabetes Care. 2019;42(3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144
16. Wahabi HA, Fayed A, Esmaeil S, et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of pre-pregnancy care for women with diabetes for improving maternal and perinatal outcomes. PLoS ONE. 2020;15(8 August). doi:10.1371/journal.pone.0237571