איגוד ה-American Academy of Neurology פרסם הנחיות חדשות לטיפול בחולים עם PDN (Painful Diabetic Neuropathy). ההנחיות מבוססות על עדויות וכוללות אפשרויות טיפול תרופתי, כולל נוגדי-פרכוסים, נוגדי-דיכאון, אופיואידים ותכשירים אחרים, וכן טיפולים לא-תרופתיים, כולל TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) וטיפול בשדה מגנטי.

ההנחיות פורסמו במהדורת 11 באפריל של Neurology והוצגו בכנס השנתי ה-63 של American Academy of Neurology.

לפי ההערכות, כ-16% מבין 25 מיליון חולי הסוכרת בארצות הברית סובלים מ-PDN, כאשר לעיתים קרובות ההפרעה אינה מאובחנת ואינה מטופלת, כאשר ההשערה היא כי 2 מבין 5 מקרים אינם מטופלים.

פיתוח הקווים המנחים החל בשנת 2007, עם למעלה מ-2200 מאמרים בנושא, כאשר 463 הוגדרו כרלבנטיים להנחיות. צוות הכותבים סקר את המאמרים וזיהו 79 מאמרים בעלי חשיבות ייחודית. כל אחד מהמאמרים הללו דורג ע”י שני צוותים של שני מומחים.

התרופה היחידה שהציגה עדות חזקה, בדרגה A הייה Pregabalin, אך מספר תרופות והתערבויות לא-תרופתיות ענו על הקריטריונים לעדות מתונה, בדרגה B.

עדות חזקה (דרגה A)

• יש להציע טיפול ב-Pregabalin (ליריקה) במידה והטיפול מתאים מבחינה קלינית.

עדות מתונה (דרגה B)

• יש לשקול טיפול בנוגדי-פרכוסים, Gabapentin ו-Sodium Valproate לטיפול ב-PDN. עם זאת, הכותבים מציינים כי מאחר ו-Valproate הינה תרופה בעלת פוטנציאל טרטוגני, יש להימנע מטיפול זה בנשים סוכרתיות בגיל הפוריות, ובשל תופעות הלוואי האפשריות הכוללות עלייה במשקל והחמרת איזון סוכר בדם, אינה צפןיה לשמש כטיפול קו-ראשון ל-PDN.


• ככל הנראה, אין מקום לשקול טיפול בנוגדי פרכוס Oxcarbazepine, Lamotrigine ו-Lacosamide.


• ניתן לשקול טיפול בנוגדי-דיכאון Amitriptyline, Venlafaxine ו-Duloxetine; עם זאת, אין די נתונים בכדי להמליץ על עדיפות של אחד התכשירים הללו על פני האחר.


• ניתן לשקול טיפול באופיואידים Dextromethorphan, Morphine Sulphate, Tramadol ו-Oxycodone לטיפול ב-PDN. שוב, אין די נתונים בכדי להמליץ על אחד התכשירים הללו על פני האחר.

המומחים מציינים כי בעשור האחרון הטיפול באופיואידים כנגד כאב כרוני, שאינו על-רקע ממאירות, זכה לפופולאריות רבה הודות למחקרים שנכללו בסקירה הנוכחית. הן Tramadol והן Dextromethorphan לוו בתופעות לוואי משמעותיות, כולל סדציה עם שני התכשירים ובחילות ועצירות עם Tramadol. השימוש בתכשירים אלו מלווה לעיתים בהתפתחות תסמונות כאב חדשות וטיפול ארוך-טווח עשוי להוביל להתפתחות סבילות והעלאת המינון.

·         מבחינת טיפולים תרופתיים, הכותבים ממליצים לשקול קרם Capsaicin ותרסיס Isosorbide Dinitrate לטיפול ב-PDN, למרות שחולים רבים אינם סובלים את תופעות הלוואי של Capsaicin, הכוללות כאב שורף במגע עם מים חמים או במזג אוויר חם.

·         מצד שני, ככל הנראה אין מקום לשקול טיפול ב- Clonidine, Pentoxifylline ו-Mexiletine.

·         באשר לטיפולים לא-תרופתיים, הם ממליצים לשקול TENS אך ככל הנראה אין מקום לטיפול בשדה אלקטרומגנטי, טיפול לייזר בעוצמה-נמוכה או טיפולי רייקי.

עדות חלשה (דרגה C)

• המומחים מצאו עדות חלשה לכך שהוספת Venlafaxine ל-Gabapentin מספקת תגובה טובה יותר וכי ניתן לשקול מדבקת Lidoderm לטיפול ב-PDN.

עדות לא-מספקת (דרגה U)

• החוקרים לא מצאו די עדויות לתמוך או לשלול את השימוש בנוגד-פרכוס Topiramate; נוגדי הדיכאון Desipramine, Imipramine ו-Fluoxetine; או בשילוב Nortriptyline ו-Fluphenazine.


• בדומה, אין די עדויות בנוגע לשימוש בוויטמינים ו-Alpha-Lipoic Acid או שילוב Amitriptyline עם טיפול חשמלי.

השפעת פלסבו

בסיכום המאמר, החוקרים מציינים כי אפקט פלסבו הביא להקלה של 0-50% בכאב במחקרים שנסקרו במהלך הכנת הקווים המנחים.

Neurology. Published online April 11, 2011

לידיעה במדסקייפ