מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר מבוקר ורב-מרכזי חדש אשר בוצע בהקצאה אקראית ופורסם בגיליון מאי של ירחון British Medical Journal (BMJ) עולה כי חולי סוכרת מסוג 2 שקיבלו טיפול ארוך טווח בתכשיר Metformin עלולים להיות בסיכון להתפתחות חסר ויטמין B12, וכי יתכן וחסר זה צפוי להמשיך ולהחמיר עם הזמן. בנוסף, מצאו החוקרים כי הירידה ברמות הויטמין הובילה לעלייה ברמות ההומוציסטאין, אשר עבודות קודמות שיערו כי מהווה גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות מחלה קרדיווסקולארית, ובמיוחד בקרב חולי סוכרת מסוג 2.

במחקרם זה ביקשו החוקרים לבחון את ההשפעות של הטיפול ב-Metformin על הריכוזים בסרום של ויטמין B12, חומצה פולית והומוציסטאין בחולי סוכרת מסוג 2 המקבלים בנוסף אינסולין. המחקר נערך במרפאות חוץ של שלושה מרכזים רפואיים שאינם אקדמיים בהולנד ומהווה ניתוח המשך למחקר קודם שבו נבחנה ההשפעה של תרופה זו על חילוף החומרים ועל מחלה מיקרו- ומאקרווסקולארית בחולי סוכרת מסוג 2 (מחקר ה-HOME).

במחקר נכללו 390 חולים, בגילאי 30-80 שנים, הסובלים מסוכרת מסוג 2 המטופלים באינסולין. הנבדקים הוקצו אקראית לקבל בנוסף טיפול ב-Metformin במינון 850 מ”ג (כך ב-196 חולים) או לחילופין בתרופת דמה (194 חולים) שלוש פעמים ביום למשך 4.3 שנים. מדדי התוצא העיקריים היו אחוז השינוי ברמות הויטמין B12, החומצה הפולית וההומוציסטאין לעומת הערכים הבסיסיים בתום 4, 17, 30, 43 ו-52 חודשים.

החוקרים מדווחים כי בהשוואה לתרופת הדמה, נמצא כי הטיפול ב-Metformin היה קשור בירידה ממוצעת של 19% בריכוז ויטמין B12 (95% CI = -24% – -14%; p<0.001) ובירידה של 5% בריכוז החומצה הפולית (95% CI = -10% – -0.4%; p=0.033), וכן בעלייה של 5% בריכוז ההומוציסטאין (95% CI = -1% – 11%; p=0.091).

לאחר תקנון למדד מסת הגוף (BMI) ולעישון, לא נצפתה השפעה מובהקת של הטיפול ב-Metformin על רמות החומצה הפולית.

הסיכון המוחלט להתפתחות חסר ויטמין B12 (משמע רמות של פחות מ-150 pmol/L) בתום תקופת המעקב עמד על 7.2 נקודות אחוז יותר בקבוצת החולים שטופלו ב-metformin לעומת אלו שטופלו בתרופת הדמה (95% CI = 2.3-12.1; p=0.004), עם מספר רב יותר של חולים אשר צריכים לקבל את הטיפול בכדי שחולה יחיד יסבול מכך- 13.8 ל-4.3 שנות מעקב (95% CI = 43.5-8.3). החוקרים מוסיפים כי הסיכון המוחלט לרמות נמוכות של ויטמין B12 (משמע רמות של בין 150-220 pmol/L) בתום המעקב היה 11.2 נקודות אחוז יותר בקבוצת ה-metformin (95% CI = 4.6-17.9; p=0.001), ו-Number needed to harm של 8.9 ל-4.3 שנות מעקב (95% CI = 21.7-5.6).

בנוסף, נמצא כי חולים עם חסר ויטמין B12 בתום המעקב הראו רמות הומוציסטאין ממוצעות של 23.7 µmol/L (95% CI = 18.8-30.0) לעומת 18.1 µmol/L (95% CI = 16.7-19.6; p=0.003) באלו שהראו רמות נמוכות של ויטמין B12 ו-14.9 µmol/L (95% CI = 14.3-15.5; p<0.001) בקרב אלו עם רמות תקינות של הויטמין (משמע מעל 220 pmol/L).

החוקרים טוענים כי ממצאיהם אלו מספקים טיעון חזק לטובת הערכת רמות ויטמין B12 במהלך טיפול ארוך טווח ב-Metformin.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, דנים מומחים בתחום בתוצאות המחקר הנוכחי, ובשאלה האם יש צורך בניטור רמות ויטמין B12 בחולים המטופלים ב-Metformin לטווח הארוך. בעוד שהם מכירים בכך שיתרון מחקר זה במעקב ארוך הטווח שלו, הם מציינים כי לא מדווח בו אודות איכות החיים של המטופלים, מצבם הנוירולוגי או מדדים של עייפות, ואל ברור ממנו האם החולים קיבלו יעוץ תזונתי כלשהו ביחס לויטמין B12.

המומחים מעלים שאלות נוספות ביחס למחקר הנוכחי, ומזכירים כי לא ברור אם ניתן יהיה להסיק מממצאיו ביחס לחולים המטופלים ב-Metformin אולם לא באינסולין. לדבריהם, צריך קודם כל לקבוע שמא יש די ביעוץ תזונתי פשוט עם התחלת הטיפול התרופתי ב-Metformin ולאחר מכן מדי שנה. באם אין די בכך, הם מציעים, הרי שיש צורך במחקר שיבחן את האפשרות של בדיקת סקר לרמות הויטמין בחולים המטופלים בתכשיר זה לאורך זמן. אחרת, הם טוענים, הדבר עלול להביא לקושי מיותר עבור החולים ולהגברת עלויות הטיפול והמעקב על ידי טיפול בתוצאות ביוכימיות במקום בתוצאות החשובות באמת עבור המטופלים.

מעוניין/ת לקיים דיון/לשאול בהקשר לסוכרת? בביה”ס לסוכרת תוכלו להכנס לפורום הדיונים ולברר סוגיות אקטואליות צוות המומחים של ביה”ס בראשותו של פרופ’ איתמר רז ישמחו לקיים עמכם דיון.

BMJ 2010

לידיעה ב-NeLM