בגליון אפריל של Diabetes Care, פורסמה סקירה של American Diabetes Association (ADA) בנושא נוירופתיה סכרתית אוטונומית ופריפרית, עם המלצות לבדיקות סקר וטיפול.

נוירופתיות סכרתיות הן הטרוגניות, פוגעות בחלקים שונים של מערכת העצבים ובעלות תמונות קליניות מגוונות. הפגיעות יכולות להיות פוקאליות או דיפוזיות. Chronic Sensorimotor Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN) ו-Autonomic Neuropathies (AN) הן הנוירופתיות השכיחות ביותר. DPN מאובחן בדרך השלילה.

בסקירה מכירים בחשיבות אבחון מוקדם וטיפול הולם בנוירופתיה המלווה סכרת, מאחר שחולי סכרת עלולים לסבול מנוירופתיות לא-סכרתיות. קיימות מספר אפשרויות טיפול בחולים עם נוירופתיה סכרתית סימפטומטית, כ-50% מהחולים עם DPN יכולים להיות אסימפטומטים אך עדיין בסיכון לא לחוש בנזק לרגל. למעלה מ-80% מהקטיעות נובעות מכיב או נזק לכף הרגל, ולכן חייבים לזהות מוקדם ולטפל בחולים בסיכון. נוירופתיה אוטונומית יכולה לפגוע בכל איבר, ולגרום לתחלואה משמעותית ועליה בתמותה, בעיקר בעקבות Cardiovascular Autonomic Neuropathy (CAN).

בהבתסס על שני מאמרים שפורסמו לאחרונה, החוקרים דנים בטיפול, שצריך להיות מכוון כנגד הפתוגנזה ברקע. קיימות מספר אפשרויות טיפול יעילות, הן ל-DPN והן ל-AN.

הגדרה בינלאומית, פשוטה ומקובלת של DPN לשימוש קליני היא הופעת תסמינים ו/או סימנים של הפרעה לעצב פריפרי, עם סכרת, לאחר שלילת סיבות אחרות. עם זאת, לא ניתן לבצע את האבחנה ללא בדיקה מדוקדקת של הגפיים התחתונות, מאחר שהיעדר תסמינים אינו מעיד על העדר סימנים.

אלקטרופיזיולוגיה מדידה, תפקוד סנסורי ואוטונומי יכולים לסייע לאישור האבחנה.

ניתן לסווג נוירופתיה סכרתית כפולינוירופתיה סימטרית מפושטת (Acute Sensory, Chronic Sensorimotor, או Autonomic), לפי נוירופתיה פוקאלית או מולטי-פוקאלית (Cranial, Truncal, Focal Limbs, Proximal Motor), או נוכחות CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy). יש לשלול נוירופתיות הניתנות לטיפול, כולל CIDP, Monoclonal Gammopathy, וחסר ויטמין B12.

אבן הפינה לטיפול בנוירפתיה סכרתית היא איזון סוכר הדוק. באמצעות טיפול תרופתי ו/או שינויים באורח החיים, כל חולי סכרת צריכים לאזן את רמות הסוכר באדיקות, Hemoglobin A1c, לחץ הדם, וליפידים.

במאמר מומלץ על בדיקות סקר ל-DPN בכל המקרים בהם מאבחנים סכרת מסוג 2, 5 שנים לאחר אבחנת סכרת מסוג 1, ולפחות כל שנה לאחר מכן. בדיקות סקר צריכות לכלול בדיקת רפלקסים בקרסול, בדיקת תפקוד סנסורי ברגל (Pinprickף טמפרטורה, ויברציה בעמצות 128 הרץ, או סנסור לחץ. יש לשאול באשר לתסמיני נוירופתיה, בדיקה מקיפה של הראש וגפה תחתונה לכיבים, יבלות או דפורמציות.

יש לבדוק את הנעליים בכל צד, בכל ביקור של חולה סכרת, כל חולי DPN צריכים לעבור חינוך לטיפול ברגל, ולשקול פניה לרופא, אפילו אם הכאב אסימפטומטי.

בהתבסס על הקונצנזוס בין המומחים, והניסון הקליני (רמות E), יש לבצע בדיקות סקר לנוירופתיה אוטונומית עם אבחנת סכרת מסוג 2, וחמש שנים לאחר אבחנת סכרת סוג 1. בדיקות סקר צריכות לכלול היסטוריה ובדיקה, לזיהוי סימנים של הפרעה אוטונומית. בדיקת וריאביליות קצב הלב, אם נדרשת, עשויה לכלול את היחס בין אקספיריום ואינספיריום ואת התגובה לוולסלבה, ולעמידה.

במקרים בהם בדיקת הסקר שלילית, יש לשוב עליה לאחר שנה.

אמצעי מניעה אחרים שיכלים להוריד את הסיכון ל-DPN ונוירופתיה אוטונומית, פרט לאיזון הדוק של רמות הסוכר, כוללים שיפור רמות הליפידים ומדדי לחץ הדם, הפסקת עישון, והקטנת צריכת האלכוהול.

בהתבסס על מחקרים ניסיוניים, טיפול פתוגנטי שעשוי להיות בעל יתרון תיאורטי, למרות שערכו טרם הוכח, כולל Aldose Reductase Inhibitors, Nerve Sorbitol, Epalrestat, Myoinositol, Vasodilators, מעכבי ACE, Postglandn Analog, Angiogenic Agents, Nerve Growth-Factors, acetyl-L-Creatinine, ו-Gamma-linolenic Acid.

לאחר שהחולים מיוצבים, והושג איזון סוכר אופטימלי, טיפולים  סימפטומטים ל-DPN כוללים Duloxetine או Pregabalin. אף אחד מהתכשיריים האחראים אינו מורשה ספציפית לטיפול ב-DPN כואב. Tricyclic Antidepressant, דוגמאת Amitriptyline ו-Imipramine, הראו יעילות במספר מחקרים רנדומליים, אך הם מוגבלים משהו בשל תופעות הלוואי האנטי-כולינרגיות.

Gabapentin הוא אנטי-קונבולסנט החדש ביותר הניתן כיום, שהראה יעילות מוכחת לטיפול בכאב נוירופתי., ו-Topiramate עשוי גם להיות יעיד.

בכדי להימנע מתופעות לוואי מרכזיות, החוקרים ממליצים על טיטור הדרגתי. Duloxetine, 5-Hydroxytryptamine ונוראפינפרין מעכבים קליטה מחדש (Reuptake), FDA ניתן להם אישור לאחרונה לטיפול בכאב נוירופתי, אך העדויות ליעילות טרם פורסמו.

במקרים של כאב חמור, ניתן לשלב בין מספר תרופות (דוגמא, נוגדי-דיכאון ואנטי-קונבולסנטים), או שילבו עם טיפול מקומי או טיפול לא-פרמקולוגי. כל החולים עם DPN, בין אם סימפטומטי או לאו, מצויים בסיכון מוגבר לכיב בכף הרגל ויש לשקול הפניה לרופא פודיאטרי וחינוך לטיפול בכף הרגל.

גישות טיפול לנוירופתיה אוטונומית משתנים מאוד בתלות במערכת העיקרית שנפגעת בגוף. הטיפולים כוללים אימון הדרגתי מבוקר, מעכבי ACE, חסמי ביתא, Clonidine, Midodrine, Anti-Emetic, TCA, תמציות לבלב, Pyloric Botox, קיצוב הקיבה, הזנה אנטרלית, חומרי סיכוך, סיבים מסיסים, הגבלת גלוטן ולקטוז, תרופות אנטי-כולינרגיות, אנטיביוטיקה, Sildenafil.

Diabetes Care. 2005;28:956-962

לידיעה במדסקייפ