במאמר המתפרסם השבוע ב-Annals of Internal Medicine מוצג ניתוח כלכלי-רפואי שבדק את האטרקטיביות של הפעלת תכנית התערבות לשינוי הרגלי חיים במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח סוכרת. התוצאות שהתקבלו בניתוח כלכלי זה  הראו שלמרות שלשינוי אורח חיים בקבוצת אוכלוסיה זו יש השפעה רבה ומהותית על הורדת הסיכון לתחלואה בסוכרת, תכנית ההתערבות כפי שהופעלה בתכנית זו (המוכרת גם כתכנית ה-DPP ) הייתה יקרה, ויחס העלות/תועלת שהתקבל לא היה אטרקטיבי ע”פ הסטנדרטים המקובלים.

החוקרים כאמור ביקשו לבחון אם הפעלת תכנית ה-DPP (ר”ת של Diabetes Prevention Program ) היא תכנית אטרקטיבית מבחינת מערכת הבריאות והחברות המבטחות. החוקרים עשו שימוש במודל פרמקואקונומי מסוג ארכימדס.

מקורות המידע עליהם הסתמכו החוקרים היו מחקרים אפידמיולוגים, ניסויים קלינים, ומידע מתוך אחת מחברות הביטוח הרפואי הגדולות בארה”ב, חברת Kaiser .

קבוצת המטרה שהשתתפה באנליזה הייתה קבוצה של מבוגרים בסיכון גבוה לפתח סוכרת: בעלי BMI מעל 24 , רמת סוכר בצום של בין 95 ל-125 מ”ג%, ותוצאת מבחן GTI בשעתיים (2-hour glucose tolerance test) של בין 140-149 מ”ג%.

טווח הזמן עליו בוצעו חישובי העלות/תועלת היה בין 5-30 שנה. הניתוח נעשה מנקודת ראות של מבטחים רפואיים, מטופלים והמשק.

חלופות ההתערבות שנבחנו היו: אי התערבות כלל, תיקון אורח חיים ע”פ תכנית ה-DPP , תיקון אורח חיים לאחר שהמטופל פיתח כבר סוכרת, וטיפול במטמורפין.

נקודות הקצה שנמדדו היו הופעה של מקרי סוכרת וסיבוכי סוכרת.

במודל הבסיסי שהורץ, נמצא שבהשוואה לאי התערבות כלל, שינוי אורח חיים ע”פ תכנית ה-DPP תוריד את הסיכון לפתח סוכרת בטווח זמן של 30 שנה מ-72% ל-61%. כמו כן, הסיכון לפתח סיבוכים משמעותיים יורד מרמה של 38% ל-30%, והסיכון לתמותה כתוצאה מסיבוכי הסוכרת יורד מ-13.5% ל-11.2% .

חלופת המטפורמין מספקת רק כשליש מהירידה בסיכון שתורם שינוי מיידי באורח חיים.

מבחינת תוצאות של עלות/תועלת בניתוח לטווח של 30 שנה, העלות הנדרשת להארכת שנת חיים מתואמת איכות חיים אחת (QUALY) שהתקבלה בתכנית ה-DPP הייתה 143,000 $ (כאשר ע”פ הקריטריונים המקובלים טכנולוגיה/פרוצדורה נחשבת יעילה אם היא משיגה יחס הנמוך מ-50,000 $ להשגת QUALY נוסף) , בהשוואה לאי התערבות כלל, ווזאת מנקודת הראות של מערכת הבריאות/המבטח. מבחינת נקודת הראות של המטופל, התוצאה הייתה 62,600 $.

שימוש במטפורמין או שינוי באורח חיים רק לאחר שאובחנה סוכרת, בהשוואה לאי התערבות,  נמצאו עם יחס עלות/תועלת טוב יותר, של 35,400 $ ו-24,500 $ לתוספת של QUALY אחד, בהתאמה.

כאשר משווים בין תכנית התערבות מיידית לפי ה-DPP להתערבות מאוחרת רק לאחר שאובחנה סוכרת, היחס השולי של העלות הנדרשת להשגת QUALY אחד שהתקבל הוא 201,800 $.

החוקרים, כמקובל בניתוחי עלות/תועלת הריצו ניתוחי רגישות במטרה לבדוק את השפעת שינויים בהנחות של פרמטרים שאין בהם ודאות מלאה. המשתנה בעל ההשפעה הגדולה ביותר על התוצאה הסופית של עלות נדרשת להשגת QUALY נוסף הוא מידת האפקטיביות של תכנית לשינוי אורח חיים (כלומר לכל שינוי במידת האפקטיביות הנלקח בחשבון במודל יש השפעה גדולה על התוצאה הסופית). המשתנה החשוב ביותר הניתן לשליטה הוא עלות הפעלת התכנית. בהשוואה לאי ביצוע של תכנית התערבות כלל, התכנית תשיג חיסכון למערכת הבריאות (כלומר החיסכון בערך נוכחי של עלויות הטיפול בסוכרת וסיבוכיה יהיה גדול מעלות הפעלת התכנית) בטווח של 30 שנה, אם עלותה השנתית תהיה נמוכה מ-100 $ למשתתף.(עלות הפעלת התכנית למשתתף במודל הבסיסי הייתה 672 $ לשנה).

כמובן שבמודל מסוג זה התוצאות מושפעות ממידת הדיוק של הנחות המודל, וכפי שניתן להבין יש רגישות גבוהה למידת הדיוק של הנחות אלה.

מכל מקום, מסקנות החוקרים היא שלשינוי אורח חיים יש השפעה חשובה על התחלואה והתמותה מסוכרת ויש להמליץ עליה לכל המטופלים הנמצאים בסיכון לפתח סוכרת. התכנית שבה נעשה שימוש ב-DPP עלולה להיות יקרה מידי לקברניטי מערכת הבריאות. ייתכן שיש לפתח שיטת יקרות פחות שתאפשרנה השגת אותם היעדים שהושגו ב-DPP (כמו למשל ההורדה במשקל) , וכך להפוך תכנית התערבות לשינוי אורח חיים לתכנית אטרקטיבית גם מבחינת מערכת הבריאות.

במאמר מערכת בעיתון מציינים הכותבים כי מודל קודם בשיטת מרקוב מצא שהתערבות ע”פ תכנית ה-DPP הכוללת התעמלות ודיאטה באוכלוסיה דומה, יהיה אפקטיבי מבחינה בריאותית ויעיל מבחינה כלכלית, מנקודת ראות חברתית. (כלומר כאשר לוקחים בחשבון עלות המחלה וסיבוכיה גם את הנזק הנגרם לחברה כולה, ולא רק לעלות הישירה שנגרמת למערכת המבטחת).  לדברי עורכי העיתון, ניתוח זה , בהשוואה לניתוחים קודמים, מלמד שבמונחי עלות להשגת שנת חיים מתואמת איכות נוספת, התערבות בהתאם לתכנית ה-DPP עלולה להיות יקרה מידי ובעלת יחס עלות/תועלת לא אטרקטיבי למקבלי ההחלטות במערכת הבריאות. 

16 Annals of Internal Medicine,August 2005 | Volume 143 Issue 4 | Pages 251-264

הערת עורך מדור מינהל רפואי:

בימים אלה מוכנת תכנית ביוזמת האגודה לסוכרת בשיתוף המועצה הלאומית לסוכרת למניעת סוכרת בקרב מטופלים בסיכון גבוה. התכנית כוללת מס’ מפגשים ומעקב אחר מטופלים שיאובחנו כבעלי סיכון גבוה לפתח סוכרת. עלות משוערת למערכת הבריאות (קופות) של ההשתתפות בסדנא היא של כ-100 דולר למטופל, כך שאם התוצאות של הירידה בסיכון יהיו דומות, התכנית לפי “מודל ארכימידס” שמתואר במאמר זה (וכמובן עם נתוני עלויות הטיפול האמריקאים) יצביעו בתכנית הישראלית על חיסכון כספי למערכת הבריאות באמצעות הפעלת התכנית. השאלה הגדולה כמובן היא אם התערבות כפי שמתוכננת בתכנית זו תהיה מספיק אפקטיבית ותשיג ירידה משמעותית בסיכון לתחלואה. 

נקודה חשובה נוספת שכדאי לציין שבמודל האמריקאי ההתייחסות לחלופת המטפורמין הייתה לפי עלות תרופה לא גנרית. בארץ, עלות התרופה היא נמוכה משמעותית, כך שייתכן, ואף סביר להניח ששילוב של מטמפורמין בתכנית המניעה עשוי להניב תוצאה רפואית/כלכלית עדיפה באופן משמעותי מזו שהתקבלה במודל האמריקאי.

ככלל, הסוכרת “הוכרזה” כבר כמגיפה ואינטואיבית נראה שכל פעולה או התערבות (בעלויות סבירות)  שעשוייה להקטין מגיפה זו היא חיונית. התכנית האמריקאית, וגם זו שנמצאת בשלבי הכנה מתקדמים בישראל, היא להתמקד באוכלוסייה ברמת סיכון גבוהה. זוהי חשיבה נכונה ודאי להתחיל בקבוצות אלה. עם זאת, ייתכן שהפעלת תכנית מניעה שתהיה למעשה חלק מתכנית החינוך והלימודים לילדים ונוער ותצליח להשיג ירידה בהשמנה של נוער ועיצוב הרגלי חיים (בעיקר תזונה ופעילות גופנית) ובטווח הארוך תשיג אפקטיביות ויעילות כלכלית/רפואית גבוהה.