מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר חדש שפורסם בגיליון יולי של ירחון Gastroenterology טוענים החוקרים כי בדיקות מעקב של קולונוסקופיה צריכות להתבצע בקרב נבדקים המצויים בסיכון גבוה לסרטן קולורקטלי העשויים במידה הרבה ביותר להרוויח כתוצאה מביצוען.

החוקרים מסבירים כי ביקשו במחקרם זה לבחון את היעילות הכלכלית של אסטרטגיות מעקב שונות, וכי מצאו ששימוש היתר בקולונוסקופיות ככלי מעקב שמטרתו צמצום העול של סרטן קולורקטלי עשוי להיות יקר יתר על המידה, ואף מזיק.

החוקרים מזכירים כי ה-American College of Gastroenterologists ממליץ כעת כי חולים עם אדנומות במעי יעברו מעקב בקולונוסקופיה מדי 5 עד 10 שנים, אולם הם מעלים את השאלה שמא גישה זו הינה בעלת היגיון מבחינת כלכלת הבריאות. לדבריהם, כבר כיום מוזכר בהנחיות כי חולים המצויים בסיכון נמוך צריכים לעבור בדיקות מעקב מדי 5-10 שנים, דבר העומד בקנה אחד עם תוצאות מחקרם זה. עם זאת, מרווח הזמן של 10 שנים בין בדיקה לבדיקה אינו מתקיים על פי רוב בעשייה הקלינית. תוצאות המחקר מראות לטענתם כי עבור חולםי בסיכון נמוך, מרווחי זמן של 10 שנים הינם ככל הנראה סבירים, וכי מרווח זמן של בדיקה מדי שלוש שנים הינו כנראה אגרסיבי יתר על המידה.

על מנת להעריך את היעילות הכלכלית של אסטרטגית בדיקות המעקב מנקודת מבטו של המשלם בטווח הארוך, פיתחו החוקרים מודל Markov אשר נועד לבחון גישות מעקב שונות. החוקרים עשו שימוש בנתונים מעוקבה של חולים בני 50 שנים עם אבחנה חדשה של אדנומה, אחריהם בוצע מעקב לכל אורך חייהם. הם מציינים כי 30% מהחולים בעוקבה זו נחשבו לכאלו המצויים בסיכון גבוה להתפתחות סרטן קולורקטלי. החוקרים מדדו את העלויות, שנות החיים המתוקננת לאיכות חיים, ואת היעילות הכלכלית של גישות המעקב.

החוקרים מסבירים כי בוצעה השוואה בין שלוש גישות מעקב שונות, הנבדלות זו מזו בתדירות ביצוע בדיקות הקולונוסקופיה. לטענתם, כפי שניתן היה לצפות, נמצא כי מעקב תכוף יותר הביא לפחות מקרי סרטן ומקרי תמותה הקשורים בסרטן. הם מפרטים כי גישה של 3/5, משמע בדיקות קולונוסוקפיה מדי שלוש שנים לנבדקים בסיכון גבוה ובדיקות כל 5 שנים לאלו הנחשבים כבעלי סיכון נמוך, הביאה לחמישה מקרי סרטן פחות לאלף חולים ולמקרה תמותה אחד הקשור בסרטן פחות לאלף חולים בהשוואה לאסטרטגיה של 3/10 (מרווח זמן של מדי שלוש שנים לחולים בסיכון גבוה ומרווח זמן של 10 שנים לאלו בסיכון נמוך).

הורדת תדירות בדיקות המעקב לאוכלוסיה בסיכון נמוך מ-5 ל-3 שנים הביאה לשני מקרי סרטן פחות ולמקרה תמותה יחיד הקשור בסרטן פחות לאלף חולים המתחילים מעקב. עם זאת, הניתוח הראה כי לצד היתרון במספר החולים שהתגלו בעקבות התדירות הגבוהה יותר של הקולונוסקופיות, הדבר בא במחיר של עלות רבה יותר וכן נזק אפשרי מבחינת איכות חיי המטופלים.

לטענת החוקרים, ממצאיהם מקרים כי גישה של 3/10 הינה הגישה המיטבית במרבית הנסיבות הקליניות, אם כי גישה של 3/5 עשויה להתאים באוכלוסיות מסוימות בהן לא ניתן לזהות בבירור קבוצה המצויה בסיכון נמוך או באם שיעור הפספוס של אדנומות מתקדמות נחשב לגבוה (14% לפחות).

החוקרים מסיקים כי קולונוסקופיות תכופות (מדי שלוש שנים) צריכות להישמר לחולםי המצויים בסיכון גבוה. באשר לחולים בסיכון נמוך, הגישה היעילה ביותר כלכלית הינה לדבריהם מעקב של מדי 10 שנים בלבד. מנקודת מבט של מדיניות, קולונוסקופיה מדי חמש שנים בחולים הנחשבים לבעלי סיכון נמוך עשויה להיות יקרה יתר על המידה, הם מבהירים.

החוקרים קוראים לשיפור בריבוד הסיכון, באופן שיכוון את בדיקות המעקב אל החולים הצפויים להרוויח מהם במידה הרבה ביותר. הם מזכירים כי הראיות מעידות על כך שישנו כיום שימוש יתר בבדיקות קולונוסקופיה בחולים בסיכון נמוך, ותת-שימוש של בדיקות אלו בחולים בסיכון גבוה. לפיכך, הם מדגישים כי יש למקד את המאמצים בחולים המצויים בסיכון גבוה.

מומחה בתחום שהינו בכיר ב-American Gastroenterological Association אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים מסכים עם מסקנות החוקרים, ומסביר כי המגמה הנצפית כיום הינה להאריך את מרווחי הזמן בין בדיקות המעקב בחולים מתאימים. לדבריו, לפני כ-10-15 שנים, חולה עם פוליפ או אדנומה היה עובר בדיקות מעקב שנתיות, ואולם הדבר יקר וגורע מאיכות החיים. המחקר הנוכחי תומך לדבריו בכך שישנו היגיון מאחורי המגמה למרווחי זמן ארוכים יותר בחולים בסיכון נמוך, וזאת בטרם נעשה מחקר בן 20 שנים בנושא.

המומחה מוסיף כי בעבר חולים עם אדנומות ואלו עם פוליפים היו עוברים בדיקות סקר באותם מרווחי זמן, ואולם ההנחיות העדכניות מציעות ריבוד של החולים לכאלו בסיכון נמוך (פוליפ קטן אחד או שניים בקוטר קטן מ-1 ס”מ) כאלו בסיכון גבוה (למעלה משלושה פוליפים בקוטר של 1 ס”מ ומעלה) או חולים הסובלים מדיספלאזיה או סרטן, או אפילו אדנומות טובולאריות או ווילוזיות.

המחקר הנוכחי עוסק בשמירת גישה המעקב המוקדם לאלו אשר סבורים כי אכן מצויים בסיכון הגבוה ביותר, ולא לאלו שאינם בסיכון הגבוה ביותר להתפתחות קרבה של סרטן, מסביר המומחה. לפיכך, ישנו שינוי מחשבתי לטענתו בכך שלא כל האדנומות דינן אחד, ורק חולים עם אדנומות בסיכון גבוה זקוקים למעקב אינטנסיבי.

לדברי המומחה, הנחיות ה-American Gastroenterological  Association כבר מציעות כי חולים בסיכון נמוך יעברו בדיקות מדי 5 עד 10 שנים, כך שממצאי המחקר הנוכחי, לפיהם בדיקות מדי עשר שנים הן היעילות ביותר כלכלית, בדיקות מדי חמש שנים נותנות יתרון מה אולם במחיר רב יותר, וחולים נגעים בסיכון גבוה צריכים לעבור בדיקות מדי שלוש שנים, מאשרים למעשה הנחיות אלו.

Gastroenterology. 2010;138:2292-2299

לידיעה במדסקייפ