מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי של ה-European Respiratory Society (ERS) עולה כי הוספת התכשיר האנטיכולינרגי Tiotropium Bromide, המאושר לשימוש לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), לטיפול בגלוקוקורטיקואיד נשאף במינון נמוך הינו יעיל יותר בשיפור תסמינים ותפקוד ריאתי מאשר הכפלת מינון הקורטיקוסטרואיד בשליטה באסתמה.

בנוסף, הוספת Tiotropium הינה יעילה באותה המידה כמו אגוניסט-בטא ארוך טווח (LABA) כ-Salmeterol לקורטיקוסטרואיד בשאיפה, על פי תוצאות המחקר אשר פורסמו מטעם ה-US National Heart, Lung and Blood Instutite (NHLBI) והופיעו גם ב-New England Journal of Medicine.

החוקרים מסבירים כי מחקרם זה, המכונה Tiotropium Bromide as an Alternative to Increased Glucocorticoid in Patients Inadequately Controlled on a Lower Dose of Inhaled Corticosteroid (TALC), הינו מחקר מבוקר תלת-סמיות העושה שימוש בתרופת דמה, ואשר הושלם בחודש מאי 2010 על ידי ה-Asthma Clinical Research Network של ה-NHLBI.

לדברי החוקרים, המחקר שימש על מנת לבחון שתי השערות. ההשערה הראשונה הייתה כי הוספת Tiotropium Bromide לקורטיקוסטרואיד נשאף תהיה עדיפה על פני הכפלת מינון הגלוקוקורטיקואיד, והשנייה הייתה כי הוספת התכשיר לא תהיה נחותה בהשוואה להוספת תכשיר מסוג LABA. כל תקופת טיפול נמשכה 14 שבועות עם שבועיים מנוחה בין אחת למשנתה, כך שכל חולה טופל בשלב זה או אחר בכל אחד משלושת הטיפולים שנבדקו.

התוצא העיקרי של המחקר נקבע כ-Peak expiratory flow (PEF) בשעות הבוקר, ויעדיו המשניים כללו את ה-FEV1 שנמדד לפני הרחבת הסימפונות, מספר הימים בהם הושגה שליטה באסתמה, תסמיני המחלה, הצורך בשימוש במרחיבי סימפונות באופן בהול (rescue) והחרפות של המחלה.

החוקרים השוו שלוש אסטרטגיות טיפוליות. בסך הכל, 210 חולים הוקצו אקראית לקבל מינון כפול של גלוקוקורטיקואיד נשאף בלבד (Beclomethasone במינון 160 µg פעמיים ביום), Beclomethasone במינון 80 µg יחד עם Salmeterol במינון 50 µg פעמיים ביום, או לחילופין Beclomethasone במינון 80 µg יחד עם Tiotropium Bromide במינון 18 µg פעם ביום. בנוסף, קיבלו כל החולים תקופת הרצה של Beclomethasone במינון 80 µg בלבד למשך 4 שבועות.

החוקרים מסבירים כי ממצאיהם מעידים על כך שהשימוש ב-Tiotropium Bromide היה עדיף על פני הכפלת מינון הגלוקוקורטיקואיד הנשאף כפי שהוערך על פי ה-PEF בשעות הבוקר של חולים בהם האסתמה לא נשלטה בצורה טובה קודם לכן באמצעות Beclomethasone נשאף במינון 80 µg פעמיים ביום. לדבריהם, ההבדל הממוצע בין הקבוצות עמד על 28.5 L/min (p<0.001).

בנוסף, עדיפות של Tiotropium יחד עם Beclomethasone במינון נמוך הודגמה גם ביחס למרבית היעדים המשניים, לרבות PEF בשעות הערב, עם הבדל של 35.3 L/min (p<0.001) ואחוז הימים בהם הושגה שליטה באסתמה, עם הבדל של 0.079 (p=0.01).

כאשר החולים החלו את השתתפותם במחקר, עמד מספר הימים הממוצע בהם הושגה שליטה באסתמה על 77 ימים לשנה. החוקרים מדווחים כי הכפלת מינון הקורטיקוסטרואידים סיפקה לחולים 19 ימים נוספים ללא תסמינים בממוצע, וכי הוספת Tiotropium Bromide למינון נמוך של Beclomethasone הגבירה מספר זה ב-48 ימים נוספים.

מדדים משניים נוספים, ובהם ה-FEV1 לפני הרחבת סימפונות וציוני התסמינים בשעות היום, הראו הבדל של 0.01 L (p=0.004) ו--0.11 נקודות (p<0.001), בהתאמה. בנוסף, נמצא כי Tiotropium Bromide לא היה נחות בהשוואה ל-Salmeterol עבור כל המדדים שנבדקו והגביר את ה-FEV1 שלפני הרחבת סימפונות יותר מאשר Salmeterol, עם הבדל של 0.11 L (p=0.003).

ראשית, מסכמים החוקרים, תוצאות המחקר מראות כי Tiotropium Bromide, כשמתווסף לקורטיקוסטרואיד נשאף, הינו טיפול יעיל עבור חולים אלו וכי למעשה היה עדיף על פני הכפלת מינון הקורטיקוסטרואיד הנשאף. שנית, נמצא לדבריהם כי הוספת Tiotropium הייתה יעילה באותה המידה כמו הוספת Salmeterol, אגוניסט-בטא ארוך טווח.

מנגנונים כולינרגיים וטיפולים אנטיכולינרגיים באסתמה נחקרים מזה עשורים רבים, מציינים החוקרים, ומזכירים כי Tiotropium Bromide אושר לשימוש בהתוויה של COPD אולם אינו מאושר לשימוש בטיפול באסתמה.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לדברים מציין מומחה בתחום כי המחקרים הקליניים הגדולים הראשונים של Tiotropium התמקדו בחולים עם COPD, בה היה צורך תרופתי רציני שלא זכה למענה. עם זאת, ישנו לדבריו עניין הולך וגובר בשימוש בתכשיר זה בטיפול באסתמה, והמחקר הנוכחי הינו אחד מכמה מחקרים- גדולים וקטנים כאחד- אשר חוקרים את התפקיד שעשוי למלא Tiotropium בטיפול באסתמה.

מאידך, מציין מומחה אחר העומד בראש מחלקת מחלות הריאה של ה-NHLBI, כי זהו המחקר הראשון הבוחן הוספה של תכשיר אנטיכולינרגי בשאיפה למינון נמוך של קורטיקוסטרואיד נשאף. לדבריו, ה-Asthma Clinical Research Network נועד בדיוק להתייחס לסוגים אלו של שאלות טיפוליות מעשיות וחשובות, עם יעד אולטימטיבי של סיוע לחולי אסתמה.

לאחרונה, הועלו שאלות על ידי ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי ומומחים בתחום ביחס לבטיחות של תכשירי LABA, והחוקרים ביקשו לפיכך לבחון דרכים לצמצום השימוש בהם. החוקרים מציינים כי הועלו מאידך גם חששות ביחס ל-Tiotropium, ומזכירים בהקשר זה מחקרים אשר פורסמו לאחרונה המציעים כי קיים קשר בין השימוש בתכשיר זה ובין אירועים קרדיווסקולאריים. לאחר הערכת התוצאותש ל מחקר גדול, קבע ה-FDA כי Tiotropium אינו קשר בסיכון מוגבר שכזה.

עם זאת, החוקרים מדגישים כי התכונות הברונכודילטוריות של התרופה (הדומים לאלו של תכשירי ה-LABA) הינן בעלות הפוטנציאל למסך דלקת של דרכי האוויר אשר איננה נשלטת בצורה טובה באמצעות גלוקוקורטיקואיד בשאיפה. באם יהפוך Tiotropium לתכשיר בשימוש רחב בהתוויה של טיפול באסתמה, הרי שיש לדבריהם מקום להערכה קפדנית של סיכון זה באוכלוסיית החולים הרלוונטית.

לסיכום, טוענים החוקרים כי הגישה אשר נבחנה במחקרם זה מייצגת שינוי בטיפול בחולים אלו, שכן לא קיים תכשיר אנטיכולינרגי ארוך טווח, כגון Tiotropium, המאושר כעת לשימוש בחולי אסתמה. מאחר ו-Tiotropium כבר מאושר לשימוש בחולי COPD על ידי ה-FDA, הם מוסיפים, הרי שתהליך קבלת האישור לשימוש בו בחולי אסתמה עשוי להיות קצר יותר מאשר השגת אישור לתכשיר חדש לגמרי בהתוויה זו.

מתוך הכנס השנתי של ה-European Respiratory Society (ERS) אשר נערך בספטמבר 2010 בברצלונה.

New England Journal of Medicine 2010

לידיעה במדסקייפ