מאת ד”ר מיכל איזנשטט

בגיליון ה- 15 ביוני של הירחון American Family Physician מבוצעת סקירה של ניהול מקרי ריניטיס אלרגית.

ריניטיס אלרגית הינה מחלה נשימתית כרונית נפוצה, המשפיעה על איכות החיים, היצרנות, ועל תחלואות נלוות כגון אסתמה.

הכותבים מציינים כי מדובר במחלה המתווכת ע”י IgE, אשר ככל הנראה מתפרצת לאחר חשיפה לאלרגניים שונים כמו קרדית אבק הבית, חרקים, הפרשות בעלי חיים, עבשים ואבקנים.  תסמיני המחלה כוללים נזלת, גודש אפי, חסימה וגרד מקומי.

הטיפול האופטימאלי כולל הימנעות מקרבה לאלרגן, טיפול מוכוון תסמינים, אימונו תרפיה והערכת אסתמה.

יש לקבוע את אופן הטיפול הספציפי על פי גילו של המטופל וחומרת תסמיניו.  על הרופאים ללמד את מטופליהם בנוגע למחלה ולייעץ להם להימנע ממגע עם אלרגנים ידועים.  טיפול קו-ראשון בתסמינים קלים עד בינוניים הינו שימוש בסטרואידים תוך-אפיים, המהווים את הטיפול היעיל ביותר.

תחילת פעולת הסטרואידים התוך-אפיים הוא תוך כ- 30 דקות, כאשר שיא הפעולה שלהם נשמר במשך מספר שעות.  יחד עם זאת, טיפול זה לעתים דורש כשבועיים עד חודש על מנת להשיג יעילות מירבית.  במספר מחקרים הודגם כי מדדי התסמינים היו דומים עבור סטרואידים תוך-אפיים לעומת אנטיהיסטמינים פומיים ותוך-אפיים, אולם איכות החיים הייתה טובה יותר בשימוש בסטרואידים תוך אפיים.

תכשירי הסטרואידים התוך-אפיים נראים דומים אחד לשני מבחינת יעילותם, אולם רק לבודזונייד (budesonide) דירוג בטיחות של קטגוריה B, והוא מאושר לשימוש בזמן ההיריון ע”י ה- FDA (US Food and Drug Administration).  הסטרואיד התוך אפי היחיד עם מתקן שאיפה מתאים להקלה על השימוש, אשר מאושר ע”י ה- National Arthritis Foundation הינו מומתאזון (mometasone).

תופעות לוואי של סטרואידים תוך אפיים כוללים כאב ראש, דימום אפי, תחושות גירוי, עקצוץ וצריבה וכן יובש באיזור הגרון וחלל האף.  ה- FDA מזהיר מפני שימוש לטווח הארוך בתכשירים אלו לאור החשש להגבלת צמיחת השלד בילדים, על אף שהממצאים באשר לתופעה זו אינם חד משמעיים.

עבור חולים עם ריניטיס אלרגית בינונית עד קשה, אשר אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים תוך-אפיים, טיפולי קו-שני כוללים אנטיהיסטמינים, חומרים מונעי גודש, כרומולין (cromolyn) תוך אפי, מעכבי הקולטן ללויקוטריאנים (leukotriene receptor antagonists), תכשירים אנטיכולינרגיים תוך-אפיים, והתערבויות לא תרופתיות כגון שטיפות אפיות.  על אף שהיסטמינים מדור שני הינם יעילים בהקלה על תסמינים אפיים ועיניים, הם בד”כ אינם יעילים עבור גודש אפי.  פרט לצטיריזין (cetirizine), אנטיהיסטמינים מדור שני פחות מועדים לגרימת סדציה.

עבור חולים עם תגובה בלתי מספקת לטיפול רגיל, יש לשקול אימונותרפיה.  אנאפילקסיס מהווה את תופעת הלוואי הפוטנציאלית הקיצונית ביותר הכרוכה באימונותרפיה.  חיסונים ספציפיים עפ”י אלרגנים פותחו עם השימוש בטכנולוגיות DNA רקומביננטי.  טיפולים אלו עשויים להקל משמעותית תסמיני ריניטיס אלרגית, וכן להפחית רגישות עורית ואת הצורך בתרופות נוספות.

שימוש בכילות, מערכות סינון אוויר או חשיפה מאוחרת למזונות מוצקים בילדות לא נתמך ע”י ראיות ממחקרים.  טיפולים לא תרופתיים הינם בעלי יעילות משתנה, והם כוללים דיקור, פרוביוטיקה ותערובות צמחים.  לאור העדר עדויות מחקריות מתועדות לטיפולים אלו, הם אינם נכללים בהמלצות הנוכחיות.

ההמלצות העיקריות העולות מן הסקירה הנוכחית

–          עבור ריניטיס אלרגית קלה עד בינונית, סטרואיד תוך אפי בלבד מהווה את הטיפול הראשוני.  עבור מחלה בינונית עד קשה, דרושים טיפולי קו-שני (דרגת הוכחה A).

–          בהשוואה לאנטיהיסטמינים מדור ראשון, אנטיהיסטמינים מדור שני פחות גורמים לסדציה והינם בעלי פרופיל תופעות לוואי טוב יותר (פרט לצטריזין; דרגת הוכחה A).

–          יש להגביל שימוש באנטיהיסטמינים תוך אפיים לאור תופעות הלוואי שלהם, עלותם הגבוהה ויעילותם הפחותה לעומת סטרואידים תוך אפיים (דרגת הוכחה A).

–          קרומולין תוך אפי הינו בטוח לשימוש כללי עבור רינטיס אלרגית, אולם אינו נחשב טיפול קו-ראשון, בשל יעילותו הפחותה בהקלת תסמינים ובשל לוחות הזמנים הבלתי נוחים למינוניו (דרגת הוכחה C).

–          תסמיני נזלת כרונית עשויים להגיב לשטיפת סליין, כחומר יחיד או בליווי טיפול אדג’ובנטי (דרגת הוכחת B).

–          על אף הימצאות גבוהה של אלרגיות לקרדית אבק הבית, מצעי מיטה שאינם חדירים לחרקים אלו אינם הוכחו כיעילים במניעת ריניטיס אלרגית (דרגת הוכחה A).

–          הנקה, חשיפה מאוחרת למזונות קשים בילדות ושימוש במערכות סינון אוויר אינם בעלי יעילות מוכחת במניעת ריניטיס אלרגית (דרגת הוכחה B).

Am Fam Physician. 2010

לידיעה במדסקייפ