מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות שני מחקרים שפורסמו בירחון Archives of Internal Medicine ב- 10 במאי, עולה כי שימוש ב- PPIs (proton pump inhibitors) קשור לזיהום ב- Clostridium difficile.

החוקרים מתריעים כי היארעות זיהומים ב- Clostridium difficile וחומרתם גוברות.  לדבריהם, טיפולים מדכאי חומצה הוצעו בעבר כגורמי סיכון לזיהום ב- Clostridium difficile, אולם הדבר נותר שנוי במחלוקת.

במחקר הראשון מחקר עוקבה פרמקו-אפידימיולוגי – החוקרים ביצעו ניתוח משני של מידע שנאסף באופן פרוספקטיבי מ- 101,796 חולים ששוחררו מבתי חולים שלישוניים במהלך תקופה של 5 שנים.  חשיפה לטיפול מדכא חומצה היוותה משתנה עיקרי לבדיקה, וסווגה עפ”י עוצמה, כלומר, העדר טיפול, טיפול ב- H2RA (histamine2-receptor antagonist), טיפול אחת ליום ב- PPI, וטיפול תכוף יותר ב- PPI.

מתוצאות מחקר זה עולה כי הסיכון לזיהום נוזוקומיאלי ב- Clostridium difficile גבר ככל שעלתה רמת דיכוי החומצה.  הסיכון עמד על 0.3% (95% CI, 0.21% – 0.31%) בחולים שלא טופלו בסותרי חומצה, 0.6% (95% CI, 0.49% – 0.79%) באלו שטופלו ב- H2RA, 0.9% (95% CI, 0.80% – 0.98%) באלו המטופלים ב- PPI אחת ליום, ו 1.4% (95% CI, 1.15% – 1.71%) בנבדקים הנוטלים PPI יותר מאחת ליום.

הקשר נשמר גם לאחר תקנון לתחלואות נלוות, גיל, שימוש באנטיביוטיקה ונטייה להעדר סיכוי לקבלת מדכאי חומצה.  יחס הסיכויים (odds ratio) היה 1 עבור העדר טיפול סותר חומצה (נקודת ייחוס), 1.53 עבור טיפול ב- H2RA (95% CI, 1.12 – 2.10), 1.74 עבור שימוש אחת ליום ב- PPI (95% CI, 1.39 – 2.18), ו 2.36 עבור שימוש תכוף יותר ב- PPI (95% CI, 1.79 – 3.11).  ניתוח מותאם ושיטות מקרי ביקורת הדגימו תוצאות דומות.

החוקרים מסיקים רמות גבוהות של דיכוי חומצה קשורות בסיכון מוגבר לחלות בזיהום נוזוקומיאלי על רקע Clostridium difficile.  העדות להשפעה תלוית מינון תומכת עוד יותר באופי הסיבתי של דיכוי חומצה יטרוגני בהקשר של התפתחות זיהום נוזוקומיאלי ב- Clostridium difficile.

בין מגבלות המחקר יש לציין אופי תצפיתי, הטיות בחירה וערפלנים אפשריים, והעדר מידע בנוגע לשימוש בתרופות לדיכוי חומצה ובאנטיביוטיקה טרם האשפוז.

במחקר השני מחקר עוקבה רטרוספקטיבי נעשה שימוש במאגרי מידע של ה- New England Veterans Healthcare System.  במהלך 5 שנים נבדקו 1,166 חולי מרפאה וחולים מאושפזים שטופלו במטרונידזול או ונקומיצין הידרוכלוריד עקב מקרי זיהום ב- Clostridium difficile.

מתוך כלל הנבדקים, 527 (45.2%) טופלו ב- PPIs פומיים במהלך 14 יום סביב האבחנה.  החוקרים בדקו את יחס הסיכון (hazard ratio) עבור זיהום חוזר ב- Clostridium difficile, שהוגדר כתוצאת טוקסין חיובית בתקופה של 15 עד 90 יום לאחר הופעת הזיהום הראשוני.

מתוצאות מחקר זה עולה כי הנבדקים שטופלו ב- PPIs היו מועדים יותר לזיהום חוזר ב- Clostridium difficile בהשוואה לנבדקים שלא טופלו בתרופה (25.2% מול 18.5%), עם יחס סיכון מותאם של זיהום חוזר שעמד על 1.42 (95% CI, 1.11 – 1.82), בהתבסס על שיטות Cox proportional survival.

בין הנבדקים שנחשפו ל- PPIs, סיכון לזיהום חוזר ב- Clostridium difficile היה הגבוה ביותר בקרב אלו מעל גיל 80 שנים (יחס סיכון 1.86; 95% CI, 1.15 – 3.01?) ובקרב אלו שטופלו באנטיביוטיקה שלא נועדה לטיפול ב- Clostridium difficile במהלך המעקב (יחס סיכון 1.71; 95% CI, 1.11 – 1.64).

החוקרים מסכמים כי שימוש ב- PPI במהלך אירוע זיהום ב- Clostridium difficile היה כרוך בסיכון מוגבר ב- 42% לחזרה של הזיהום.  הם מוסיפים כי ממצאיהם מהווים בסיס להמשך מחקר בנושא ועריכת שיקולים זהירים בכל הנוגע לאינדיקציות לשימוש ב- PPIs בעת טיפול ב- Clostridium difficile.

בין מגבלות המחקר יש לציין את השימוש במידע תצפיתי, סיווג חשיפה שאינו בהכרח מדויק, וטעויות פוטנציאליות בסיווג תוצאות בדיקות חיוביות לטוקסין החיידק כמדד יחיד לחזרת הזיהום.

במאמר מערכת נלווה, נכתב כי העלייה בסיכון ללקות בזיהום ב- Clostridium difficile תוך שימוש ב- PPIs הינה ניכרת, ומשקפת את החשיבות של חומצות הקיבה בהגנה מפני פתוגן זה.

עוד נכתב כי מחקרים בסדר גודל כה גדול הדגימו הן השפעה תלוית מינון בין מידת דיכוי החומצה והסיכון ללקות בזיהום ב- Clostridium difficile, והן קשר בין טיפול ב- PPI בעת זיהום ב- Clostridium difficile ובין סיכון לזיהום חוזר בחיידק.

Arch Intern Med. 2010;170:747-748, 772-778, 784-790

לידיעה במדסקייפ