מאת ד”ר בן פודה שקד 

הנחיות חדשות אשר פורסמו בגיליון דצמבר של ירחון Allergy מתארות את השימוש הנכון באימונותרפיה תת-לשונית  (Sublingual Immunotherapy, SLIT). ההנחיות מקורן בנייר העמדה של ה-World Allergy Organization (WAO) לשנת 2009.

יו”ר ארגון האלרגיה העולמי מסביר כי אימונותרפיה תת-לשונית הולכת וצוברת פופולאריות במדינות אירופאיות רבות, וכי העלתה את מידת העניין באימונותרפיה בכלל בקרב מומחים לאלרגיה ורופאי משפחה. לדבריו, מחקרים קליניים מבוקרים גדולים, שנערכו באופן כפול-סמיות, בהקצאה אקראית ותוך השוואה לתרופת דמה, אישרו את היעילות והבטיחות של SLIT, אם כי מספר מחקרים שליליים פורסמו אף הם. בשנת 2008 ועד המנהלים של הארגון החליט כי יש לנסח הנחיות בדבר אופן השימוש הנכון בטיפול זה, להציע קונצנזוס אודותיו בהתבסס על המידע העדכני הקיים ועל דעות מומחים, ולפתח פרמטרים לטיפול, הוא מוסיף.

בחודש ינואר 2009 ערך ארגון ה-WAO מפגש קונצנזוס עולמי בנושא SLIT בפריז. לצד ארגונים הקשורים ב-WAO נכחו בו גם ארגונים שאינם ממשלתיים העוסקים בתחום האלרגיה, כמו גם ה-Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ה-European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients Association, ה-International Primary Care Respiratory Group, ה-International Association of Asthmology, ה-Global Allergy and Asthma European Network וקבוצות אחרות. המפגש ונייר העמדה שיצא בעקבותיו היו בלתי תלויים לחלוטין בגורמים מממנים או בהשפעות אחרות של חברות תרופות או של תעשיית תמציות האלרגנים והחיסונים.

לצד ההנחיות המתייחסות לשימוש הקליני באימונותרפיה תת-לשונית, ביקשו מארגני המפגש גם לזהות צרכים שטרם נענו על ידי ניתוח מחקרים קליניים שפורסמו לאחרונה וכאלו שעדיין נמשכים העוסקים בנושא, ובנוסף להציע מחקרים נוספים הנדרשים בשלב זה ומתודולוגיה מתאימה עבורם. בין הנושאים שנכללו בנייר העמדה היו הקדמה ורקע היסטורי אודות SLIT, אימונותרפיה ספציפית-לאלרגן, מנגנוני הפעולה של הטיפול, יעילותו הקלינית, בטיחותו, השפעתו על המהלך הטבעי של אלרגיה נשימתית ואופן השימוש בו בקרב ילדים. בנוסף, נכללו בנייר העמדה הנחיות והמלצות ביחס לטיפול ב-SLIT, הגדרה של בחירת החולים המתאימים לקבלו, עתיד השימוש באימונותרפיה במסגרת הרפואה הקהילתית, והמתודולוגיה הנדרשת עבור המחקרים המעריכים את הטיפול.

בקביעת המלצותיהם אלו, מציינים אנשי ה-WAO כי פורסמו לאחרונה מספר מחקרים קליניים ראויים, שתוכננו בצורה טובה ובוצעו בהקצאה אקראית של החולים. ממצאים ממחקרים אלו מציעים כי אימונותרפיה תת-לשונית ספציפית ובמינונים גבוהים הינה יעילה עבור חולים הנבחרים היטב.

ההתוויות הנכונות לשימוש ב-SLIT כוללות לדברי המומחים נזלת אלרגית (Rhinitis), דלקת הלחמיות ו/או אסתמה הנגרמת על ידי אבקנים ו/או אלרגיה לקרדית אבק הבית (House Dust Mite, HDM). על אף שבטיחות הטיפול כבר הוכחה במחקרים קליניים, חולים רבים מדווחים על תופעות לוואי מקומיות. עם זאת, תופעות לוואי סיסטמיות דווחו רק לעיתים נדירות, מציינים המומחים.

לדברי המומחים, בחולים המתאימים ניתן לשקול אימונותרפיה תת-לשונית כטיפול קו ראשון. במילים אחרות, אין צורך בכישלון של טיפול תרופתי אחר על מנת להתחיל באימונותרפיה. קיימות התוויות מיוחדות ל-SLIT בחולים בהם האלרגיה איננה נשלטת באמצעות טיפול תרופתי מיטבי, חולים בהם התרופות הקודמות גרמו לתופעות לוואי לא-רצויות, חולים המסרבים לטיפול בזריקות, ואלו שאינם מעוניינים לקבל אימונותרפיה קבועה או ארוכת טווח.

על מנת לצמצם את הסיכון ולשפר את היעילות של הטיפול באימונותרפיה תת-לשונית, ממליץ ה-WAO על השיקולים הבאים בטרם מתחילים בטיפול:

–          צריכה להימצא מחלה מוכחת המתווכת בידי אימונוגלובולין E (IgE), עם תוצאות חיוביות של תבחין עורי ו-IgE ספציפי בסרום לאלרגן המתאים לתסמינים הקליניים.

–          צריך להיות תיעוד של התסמינים הניתנים להסבר על ידי רגישות ספציפית, וזאת בהתבסס על הופעת התסמינים עם החשיפה לאלרגנ/ים שזוהו בתבחיני אלרגיה. אישור אופטימלי יכלול מבחן תגר עם האלרגן המתאים.

–          חומרת ומשך התסמינים צריכים להישקל כשמבקשים להתחיל טיפול ב-SLIT, תוך אישור מדדים אובייקטיביים דוגמת משך ההיעדרות מהעבודה או מבית הספר. עבור חולים עם דלקת האף והלחמיות, צריכים להימצא תסמינים סובייקטיביים של חומרה ומשך המצריכים טיפול. עבור חולי אסתמה, שאלון השליטה במחלה צריך שלא להראות מחלה בלתי נשלטת, ותפקודי ריאות דרושים על מנת לפסול את החולים הסובלים מאסתמה חמורה. בנוסף, יש לעקוב אחר תפקודי הריאות במהלך הטיפול.

–          יש להתחיל את הטיפול ב-SLIT רק כאשר קיימים חיסונים באיכות גבוהה. אימונותרפיה ספציפית צריכה להירשם רק בידי מומחים בתחום. בנוסף, אימונותרפיה תת-עורית צריכה להינתן רק בידי רופאים המוסמכים לטפל בתגובות סיסטמיות באם מתרחש אנאפילקסיס.

–          על אף שאימונותרפיה תת-לשונית ניתנת בבית, יש לחנך את החולים אודות הסיכונים האפשריים הכרוכים בטיפול וכיצד לשלוט בתופעות הלוואי שעלולות להתפתח.

–          חולים עם רגישות לאלרגן יחיד עשויים להרוויח יותר מאימונותרפיה ספציפית לעומת חולים האלרגיים למספר אלרגנים, אולם יש צורך במידע נוסף בשאלה זו.

–          אימונותרפיה ספציפית לא צפויה להועיל לחולים עם טריגרים שאינם אלרגיים.

–          מסיבות של בטיחות הטיפול, על חולי אסתמה להיות ללא תסמינים כשמקבלים את הטיפול ב-SLIT. חולים אסתמטיים עם חסימה חמורה של דרכי האוויר מצויים בסיכון גבוה יותר לסבול מתופעות לוואי קטלניות.

–          לבסוף, על מנת להיטיב את היעילות והבטיחות של SLIT בקרב חולי אסתמה, על ה-FEV1 תחת טיפול תרופתי להיות לכל הפחות 70% מהערך המצופה.

Allergy 2009

לידיעה במדסקייפ