ה-NICE הבריטי פירסם טיוטת המלצות חדשה לניהול ליפידים במטופלים עם וללא מחלה קרדיווסקולרית, וכן עבור סוכרתיים והסובלים ממחלת כליות כרונית (CKD).

במסמך העמדה של ה-NICE ממליצים המחברים למניעה ראשונית במטופלים שהסיכון שלהם לפתח מחלה קרדיווסקולרית ב-10 השנים הבאות הוא מעל 10% באמצעות טיפול בסטטינים במינון גבוה.

בעבר המלצות ה- NICE לטיפול מניעתי זה היו רק עבור מטופלים שהסיכון שלהם לפתח מחלה קרדיווסקולרית ב-10 השנים הבאות היה מעל 20%. המחברים ממליצים לרופאים להשתמש במחשבון הערכת הסיכון QRISK2 המתאים למטופלים בגילאים של בין 40-74 אשר נמצאים ככל הנראה בסיכון קרדיווסקולרי גבוה.

הטיפול למניעה ראשונית לפי עמדת ה-NICE צריך להתחיל עם אטורבסטטין 20 מ”ג, וזאת לאחר שהמטופלים ניסו לבצע שינוי באורח החיים לרבות דיאטה ופעילות גופנית. בעבר, סימבסטטין 40 מ”ג הייתה התרופה הראשונית שהומלצה.  השינויים בהמלצות הן עקב ההערכה שאטורבסטטין 20 מ”ג נמצא אפקטיבי מבחינה קלינית ומבחינה כלכלית עבור מניעה ראשונית של מחלה קרדיווסקולרית במטופלים שנמצאים בסיכון של למעלה מ-10% למחלה קרדיווסקולרית בעשור הקרוב.

באשר למניעה שניונית, ה-NICE ממליץ על שימוש באטורבסטטין 80 מ”ג עבור אנשים עם מחלת לב מוכחת. ניתן להשתמש במינונים נמוכים יותר אם יש חשש לאינטרקציות בין תרופתיות או תופעות לוואי, או ע”פ העדפת המטופל, אך אין לדחות הטיפול.

יש לציין שמדובר עדיין בטיוטה אשר אמורה לעבור הערות והמלצות של גופים נוספים בטרם אישורה הסופי.  המלצות נוספות המופיעות בטיוטה כוללות :

• עבור מטופלים סוכרתיים, מתן מינונים גבוהים של סטטינין צריך להינתן לאלו שאינם עם מחלה קרדיווסקולרית במידה והסיכון ה-10 שנתי שלהם גבוה מ-10% (בהתאם למחשבון הסיכון של UKPDS). למניעה שניונית בחולי סוכרת סוג 2 יש לרשום אטורבסטטין 80 מ”ג.


• במטופלים עם CKD בדרגה 1 או 2 אך ללא מחלה קרדיווסקולרית, NICE ממליצים על טיפול באטורבסטטין 20 מ”ג במידה והסיכון העשר שנתי לפי QRISK2 הוא מעל 10%, כשהטיפול מיועד להפחית לפחות 40% מרמת ה-NON-HDL כולסטרול.


• במטופלים עם סטטין,  NICE ממליצים שהרופא ימדוד את סה”כ הכולסטרול, HDL כולסטרול, ו-NON-HDL כולסטרול לאחר 3 חודשים מתחילת הטיפול. לאלו שלא השיגו ירידה של למעלה מ-40% מרמות ה-NON-HDL כולסטרול שלהם, יש להעלות את מינון הסטטין (במידה והם אינם עדיין על אטורבסטטין 80 מ”ג) לאחר  שהרופא והמטופל יקיימו שיחה על חסמים אפשריים בהשגת יעדי הטיפול. (כמו אי היענות מספיק לטיפול).


• מטופלים שאינם מסוגלים ליטול סטטין במינון גבוה צריכים לקבל את הטיפול המקסימלי הנסבל על ידם. אין להציע למטופלים שימוש בקואינזם Q10 או ויטמין D להעלאת ההיענות לטיפול בסטטינים.


• בנוסף NICE אינו ממליץ על רישום פיברטים, ניאצין, מנטרלי חומצות מרה, חומצות שומן אומגה 3 או סטרולים צמחיים עבור מניעה ראשונית או שניונית במטופלים עם CKD או סוכרת.  תוספים אלה אינם מומלצים גם כטיפול נוסף/משולב עם סטטינים.

NICE guideline, Draft for consultation, February 2014

הערת המערכת: כזכור, בנובמבר האחרון הקולג’ האמריקאי לקרדילוגיה (ה-ACC) ואירגון הלב האמריקאי (ה-AHA) פירסמו את ההנחיות החדשות לטיפול בכולסטרול.  ההמלצות החדשות ביטלו את יעדי הטיפול הספציפיים של LDL כולסטרול והתמקדו במקום כך באינטנסיפיקציה של הטיפול בסטטינים להפחתת רמות כולסטרול במניעה ראשונית ושניונית.  בהמלצות האמריקאיות הסף להתחלת טיפול באנשים עם רמות LDL כולסטרול של בין 70-189 מ”ג/ד”ל ללא מחלה קרדיווסקולרית או סוכרת הוא סיכון 10 שנתי של 7.5% למחלה קרדיווסקולרית/טרשת עורקים.

היה רצוי כמובן שההנחיות לציבור הרופאים בישראל לפחות יהיו עקביות ותואמות בכדי לא לבלבל את הרופאים והמטופלים. יש לקוות שבקרוב יוצאו הנחיות ישראליות אשר ישלבו את הרצוי והנכון לרפואה הישראלית. ב-28/2/14 יתקיים בשיבא תל השומר דיון של האיגוד הקרדיולוגי בשיתוף האיגוד לרפואה פנימית והחברה לטרשת עורקים אשר נקווה שיוביל להנחיות אחידות בישראל.