עולם הטיפול בכולסטרול ומניעת מחלה כלילית עבר כברת דרך ארוכה משנת 2013 וכעת הנחיות חדשות מטעם ה-AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) אודות הטיפול ברמות השומנים בדם מספקות הנחיות ברורות אודות השימוש במעכבי PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9), בפרט Evolocumab (רפאטה) ו-Alirocumab (פראלואנט).

ההנחיות העדכניות שמרו על אחד הפיתוחים השנויים ביותר במחלוקת מההנחיות שפורסמו בשנת 2013, מערכת ניקוד של הסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית בתוך עשר שנים, אך שינו את המדד כך שיכלול יותר נתונים מבוססי-אוכלוסיה. אך חשוב מכך, נראה כי ההנחיות האלו חיסלו את ההשפעה של מחשבוני סיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית כטריגר לטיפול בסטטינים.

המסמך החדש כולל פירוט הרבה יותר נרחב מההנחיות משנת 2013, בפרט בארבע קטגוריות עיקריות של חולים עם צרכי טיפול שונים, בהם ניתן לשקול טיפול בסטטינים:

·       מניעה ראשונית: כלומר, חולים ללא מחלה קרדיווסקולארית טרשתית קלינית או סוכרת, אך ריכוז LDL של 70 מ”ג/ד”ל ומעלה וסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית על-בסיס המחשבון של לפחות 7.5% בתוך עשר שנים.

·       העדר עדות למחלה קרדיווסקולארית טרשתית קלינית,, אך עדות לסוכרת וריכוז LDL של 70 מ”ג/ד”ל ומעלה.

·       מניעה שניונית: כלומר, מחלה קרדיווסקולארית טרשתית ללא אי-ספיקת לב.

·       היפרכולסטרולמיה ראשונית חמורה ריכוז LDL של לפחות 190 מ”ג/ד”ל, לעיתים קרובות קרוי FH (Familial Hypercholesterolemia).

מניעה ראשונית

במטרה לסייע בהחלטות הטיפול במצבים אלו, המסמך מפרט מספר גורמים המעלים את הסיכון ואינם נכללים במחשבון הסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית. בנוכחות גורמים אלו ייתכן ותהיה העדפה למתן סטטינים, במידה והחולה מסכים לכך.

גורמי הסיכון הללו כוללים את הבאים: ריכוז LDL של לפחות 160 מ”ג/ד”ל, CRP של 2.0 מ”ג/ליטר ומעלה, Apolipoprotein B של 130 מ”ג/ד”ל ומעלה, או ריכוז מוגבר של Lipoprotein a. עוד נכללים מדד ABI (Ankle Brachial Index) של פחות מ-0.9; מחלות רקע (תסמונת מטבולית, מחלת כליות כרונית, הפרעות דלקתיות כרוניות; או מנופאוזה מוקדמת); סיפור משפחתי של מחלה קרדיווסקולארית טרשתית מוקדמת; מוצא דרום-אסייתי; סיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולארית טרשתית במהלך החיים.

המסמך קובע כי בחולים עם סיכון גבולי למחלה קרדיווסקולארית טרשתית, כלומר סיכון בתוך 10 שנים של 5-7.5%, נוכחות גורמי סיכון אלו תומכת במתן סטטינים (המלצה IIb). נוכחות גורמים אלו תתמוך בסטטינים בהמלצה גבוהה יותר (המלצה I) בחולים בסיכון בינוני של 7.5%-20%. באלו בסיכון גבוה (20% ומעלה), ישנה העדפה למתן סטטינים בעצימות גבוהה (המלצה בדרגה 1).

מדד CAC (Coronary Artery Calcium) מהווה אפשרות חשובה בפרט בחולים בסיכון בינוני. במידה והמדד אפסי, כפי שצפוי במחצית מהנבדקים הללו, אזי סביר להימנע מסטטינים. בנוכחות מדד של 100 יחידות ומעלה באחוזון 75 מתוקן לגיל ומין, אזי ברור מאוד כי החולים ייהנו מהטיפול בסטטינים.

סוכרת ללא מחלה קרדיווסקולארית טרשתית

ההנחיות ממליצות כי כל החולים עם סוכרת בגילאי 40-75 שנים עם ריכוז LDL של 70 מ”ג/ד”ל ומעלה ייטלו טיפול בסטטינים בעצימות בינונית, ללא צורך בהערכת הסיכון הקרדיווסקולארי בתוך עשר שנים. יש לשקול סטטינים בעצימות גבוהה בחולים עם גורמי סיכון רבים.

מניעה שניונית: מחלה קרדיווסקולארית טרשתית

בקבוצה זו, ההנחיות ממליצות על סטטינים במינון הנסבל המקסימאלי, עם המלצה לשקול Ezetimibe באלו בהם ריכוז LDL אינו יודע בלפחות 50%, או אל מתחת ל-70 מ”ג/ד”ל.

היפרכולסטרולמיה ראשונית חמורה, או FH

בחולים בקטגוריה זו, בהם ריכוז LDL עולה על 190 מ”ג/ד”ל, אין צורך לחשב את הסיכון למחלה קרדיווסקולארית בתוך עשר שנים, ידוע כי הם זקוקים לטיפול. לכן, מומלץ טיפול בסטטינים במינון הנסבל המקסימאלי לכולם.

במידה ולא חלה ירידה של לפחות 50% בריכוז LDL ואם ריכוז LDL נותר מעל 100 מ”ג/ד”ל, אזי סביר להתחיל ב-Ezetimibe, ואם לא משיגים יעד זה, לשקול מעכב PCSK9.

 J Am Coll Cardiol. Published online November 10, 2018

לידיעה במדסקייפ