מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון American Heart Journal עולה כי הוספת התכשיר Clopidogrel לטיפול באספירין לאחר ניתוח מעקפים (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) הינו בטוח, אם כי לא צמצם את השיעור הכולל של חסימות השתל.

החוקרים מציינים כי הטיפול הכפול בתכשירים נוגדי טסיות כן הוריד את שיעור חסימות השתל של העורק הרדיאלי, אולם לדבריהם ממצא זה מקורו בניתוח שנעשה בדיעבד, כאשר שתלי עורקים רדיאליים היוו רק מיעוט קטן מסך השתלים.

אף על פי כן, החוקרים מדווחים כי הטיפול המשולב לא הגביר את אובדן הדם, את שיעור האירועים הקרדיווסקולאריים או את שיעור התמותה. לפיכך, הם מסיקים כי עריכת מחקר גדול בהקצאה אקראית אשר ישווה את היעילות של טיפול משולב ב-Clopidogrel ואספירין לעומת אספירין בלבד לאחר ניתוח מעקפים הינו אפשרי וככל הנראה בטוח.

בעבודתם זו, הקצו החוקרים אקראית 99 חולים לקבלת טיפול ב-Clopidogrel (מנת העמסה של 300 מ”ג ולאחריה מינון אחזקתי של 75 מ”ג ליום למשך 30 ימים לפחות) או לחילופין תרופת דמה. כל החולים טופלו בנוסף באספירין (מנת העמסה של 325 מ”ג ולאחריה מינון אחזקתי של 81 מ”ג ליום ללא הגבלת זמן).

החוקרים מדווחים כי כ-90% מהשתלים היו ורידים ה-saphenous או עורקים ממאריים. עורקים רדיאליים שימשו ב-16 שתלים בקבוצת הביקורת וב-20 שתלים בקבוצת ה-Clopidogrel, וזאת על פי בחירת הרופא המנתח.

80 חולים עברו CT Angiography במועד חציוני של 50 ימים לאחר הניתוח. בדיקה זו הראתה שיעורים דומים של שתלים חסומים בין קבוצת הביקורת (11 מתוך 154, 7.1%) ובין קבוצת ה-Clopidogrel (8 מתוך 161, 5.0%). מספר החולים אשר הראו שתל חסום אחד לכל הפחות היה דומה אף הוא בין שתי הקבוצות.

עם זאת, החוקרים מציינים כי אירע מספר רב משמעותית של חסימות או string sign בשתלי עורקים רדיאליים בקבוצת הביקורת בהשוואה לקבוצת ה-Clopidogrel (43.8% לעומת 10.0%; p=0.03).

החוקרים מסבירים כי שיעור חסימות שתלי העורקים הרדיאליים בקבוצת הביקורת היה גבוה משמעותית בהשוואה לכפי שדווח בספרות. בנוסף, הם מציינים כי היתרונות של השימוש בתכשיר Clopidogrel בהשוואה לתרופת דמה ביחס לפתיחות שתלי העורקים הרדיאליים מתבססים על ניתוח שבוצע בדיעבד ואינם צפויים, מאחר והמחקר תוכנן להעריך יתכנות (feasibility) ולא על מנת לבחון את יעילות הטיפול.

בתום 30 ימים, מדווחים החוקרים כי לא אירעו מקרים של אוטם לבבי שאינו קטלני. נרשם מקרה יחיד של שבץ מוחי ומקרה תמותה יחיד בקרב החולים שטופלו ב-Clopidogrel, אם כי ההבדלים בין הקבוצות בהקשר זה לא היו מובהקים.

בנוסף, מציינים החוקרים כי הטיפול ב-Clopidogrel לא נקשר בשיעור גבוה יותר של דימומים בתר-ניתוחיים, צורך בעירויי דם או צורך בניתוח חוזר בשל דימומים.

החוקרים מסכמים כי השיעור הגבוה של חסימות השתל לאחר ניתוח מעקפים מדגיש את הצורך הבהול בעריכת מחקרים בהקצאה אקראית במטרה לזהות טיפולים יעילים יותר לשם צמצום שיעורי הסיבוכים התרומבואמבוליים לאחר CABG.

באותו עניין, נזכיר כי לאחרונה דיווחנו אודות מחקר נוסף אשר פורסם בירחון Archives of Internal Medicine ובו טענו החוקרים כי קיים סיכון ניכר לדימום בעקבות טיפול כפול ב-Clopidogrel ובאספירין.

American Heart Journal 2010

לידיעה במדסקייפ