מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר קנדי חדש אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Journal of the American Medical Association (JAMA) עולה כי טיפול רה-פרפוזיה שניתן לאחר פרק הזמן המוגדר בהנחיות לטיפול בחולים שעברו אוטם לבבי מסוג ST-elevation MI (STEMI) קשור בשיעור מוגבר של תמותה בתום שלושים יום. בנוסף, מצאו החוקרים כי חולים העוברים טיפול רה-פרפוזיה מאוחר מראים עלייה שאינה מובהקת בתמותה בתום שנה של מעקב וסיכון מוגבר משמעותית לתוצא משולב של תמותה, אוטם לבבי חוזר או אי ספיקת לב בתום שנה.

לטענת החוקרים, מסקנותיהם אלו עומדות בקנה אחד עם אלו של ההנחיות העדכניות לטיפול בחולים אלו. עם זאת, הם סבורים כי עבודתם מספקת ראיות ממשיות התומכות בהן. החוקרים מסבירים כי ההנחיות העדכניות מבוססות בעיקר על מידע ממחקרים שבוצעו בהקצאה אקראית, אולם התוצאות עלולות לדבריהן להיות שונות בעולם הקליני האמיתי.

החוקרים מוסיפים כי הממצא העיקרי העולה ממחקרם זה הינו כי יש לספק את טיפול הרה-פרפוזיה בפרק הזמן המועד לו, שהוא על פי ההמלצות העדכניות תוך 90 דקות מהגעת החולה לבית החולים עבור צנתור כלילי ראשוני (Primary percutaneous coronary intervention, PCI), ותוך 30 דקות עבור פיברינוליזה. לדבריהם, תוצאותיהם מראות את אותו הדבר, וכן כי באם יידרשו למעלה מ-90 דקות להעברת החולה למרכז בו ניתן יהיה לבצע PCI, הרי שפיברינוליזה הינה טיפול סביר עם תוצאות טובות, בתנאי שתנתן תוך 30 דקות כמומלץ.

החוקרים מצאו כי בקוויבק, בה חולים רבים מועברים מבתי חולים קטנים יותר אל מרכז רפואי בעל יכולת לביצוע PCI, פרק הזמן החציוני של דלת-לבלון (Door-to-balloon) עמד על 123 דקות, משמע שחלק לא מבוטל מהחולים מגיעים הרבה אחרי נקודת הזמן של תשעים דקות אל יעדם. בנוסף, הם מציינים כי אין נהוג בעולם הממשי למדוד את פרק הזמן של דלת-לבלון, אם כי הם ממליצים לבתי החולים לעקוב אחר כך לשם בקרת איכות הטיפול הניתן בהם. באם מתגלה כי באופן עקבי פרק זמן זה עולה על הרף המומלץ, הרי שיתכן ועדיף יהיה לדבריהם להעניק במהירות טיפול פיברינוליזה.

במחקר ביקשו החוקרים לבחון את הטיפול שניתן למקרי STEMI במשך שישה חודשים בין השנים 2006-2007 בקרב 80 בתי חולים בקוויבק. מבין 1,832 החולים שטופלו ברה-פרפוזיה חריפה, 78.6% עברו Primary PCI ו-21.4% קיבלו טיפול פיברינוליטי. בקרב החולים שעברו צנתור כלילי ראשוני, הם מוסיפים, פרק הזמן של דלת-לבלון עמד על 110 דקות. הצנתור הראשוני ניתן לאחר פרק הזמן המומלץ (למעלה מ-90 דקות לאחר הגעת החולה לבית החולים) ב-68% מהחולים. עבור אלו שטופלו בפיברינוליזה, העיכוב החציוני עמד על 33 דקות ו-54% מהחולים קיבלו טיפול זה באיחור (משמע למעלה מ-30 דקות לאחר הגעתם).

החוקרים מוסיפים כי הסיכון לתופעות לוואי של הטיפול היה דומה בין החולים שעברו צנתור כלילי ראשוני ובין אלו שטופלו בפיברינוליזה, אולם היה גבוה יותר באלו שטופלו לאחר פרק הזמן המקסימלי המומלץ, וזאת ללא תלות בסוג טיפול הרה-פרפוזיה שקיבלו.

החוקרים מסכמים כי פרק הזמן שחולף עד לקבלת טיפול הרה-פרפוזיה- ולא סוג הטיפול שניתן- עשוי להיות חשוב יותר מבחינת התוצא הקליני ועשוי לסייע לקלינאי לתהליך קבלת ההחלטות במטרה לספק טיפול מיטבי לחולים אלו.

JAMA 2010; 303:2148-2155

לידיעה במדסקייפ