מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר שפורסם בירחון ה- JAMA ב- 2 ביוני, עולה כי חולים עם STEMI (ST-elevation myocardial infarction), אשר מקבלים טיפול רה-פרפוזיה שלא במסגרת הגדרות הזמן בהנחיות הנוכחיות, סובלים מתוצאות קליניות פחות טובות לטווח הקצר והארוך.

לדברי החוקרים, הן PCI (Percutaneous coronary intervention) והן טיפול בפיברינוליזה הינם טיפולים מקובלים ב- STEMI.  התועלת המירבית מתקבלת תחת טיפול המבוצע מוקדם, וההנחיות ממליצות על הדחיות המירביות האפשריות, אשר במסגרתן עדיין תופק תועלת באמצעות רה-פרפוזיה. 

ניתוחי קבוצות מחקר גדולות מראים כי טיפול מוקדם מוביל לתוצאות טובות יותר, אולם מידע מניתוחים כאלו עשוי להיות מוגבל ביכולת להעריך השפעות באוכלוסיות אמיתיות.  במחקר הנוכחי השתמשו החוקרים במידע ממרשמי שירותי הבריאות הקנדיים לאורך 6 חודשים על מנת לחקור תזמון של רה-פרפוזיה ותוצאותיו.

במחקר נכללו כל החולים שטופלו ל- STEMI בכל המרכזים הרפואיים המעניקים שירותי רפואה דחופה במחוז קוובק בקנדה.  משך המחקר עמד על שנה וחצי.  נבדקים הוצאו מהמחקר אם אוטם הלב אירע לאחר פנייתם למיון או אם עברו אירוע של NSTEMI.  פעולת רה-פרפוזיה תועדה עפ”י טיפול פיברינוליטי או הפנייה ל- PCI.

במהלך תקופת המחקר 6,734 חולים פנו למיון עם תלונות של אוטם לבבי חריף.  מתוכם, 2,356 (כ- 35%) עמדו בקריטריוני ההכללה.

מתוצאות המחקר עולה כי 61.1% מהחולים (1,440) טופלו ב- PCI, 16.6% מהחולים (392) קיבלו פיברינוליזה, ו 22.2% מהחולים לא טופלו באף אחת מהשיטות הנ”ל תוך 4 שעות מהגעתם לבית החולים.  רוב הנבדקים שטופלו בפיברינוליזה (79.1%) עברו צנתור לבבי לבסוף.

רוב החולים קיבלו טיפול ברה-פרפוזיה מחוץ למסגרת הזמנים המקובלים: פיברינוליזה הופיעה מחוץ למגבלות (> 30 דקות) ב- 54% מהחולים ו PCI ראשוני הופיע מחוץ למגבלות (> 90 דקות) ב- 68% מהחולים.  זמן חציוני מדלת עד בלון בקבוצת ה- PCI עמד על 110 דקות סה”כ, ו 83 דקות בקרב אלו שאושפזו ישירות למרכז בו מבוצעים צנתורים.  משך הדחייה החציונית עבור פיברינוליזה עמד על 33 דקות.  שיעור תמותה כללית באלו שלא עברו רה-פרפוזיה תוך 4 שעות עמד על 18% לאחר 30 יום, ו 29% לאחר שנה, בהשוואה ל- 6.1% ו 5.6% לאחר 30 יום, ו 7.4% ו 8.3% לאחר שנה עבור פיברינוליזה ו PCI, בהתאמה.

כאשר קבוצות הטיפול שולבו, חולים שטופלו מחוץ למסגרות הזמן המומלצות הדגימו סיכון מתוקן גבוה יותר למוות תוך 30 יום (6.6% מול 3.3%; יחס סיכויים 2.14; 95% CI, 1.21 to 3.93).  כמו כן הודגמה עלייה בסיכון למוות תוך שנה שלא הייתה מובהקת סטטיסטית (9.3% מול 5.2%; יחס סיכויים 1.61; 95% CI, 1.00 to 2.66) בהשוואה לאלו שטופלו במועד.

חולים שטופלו מחוץ למסגרות הזמן הדגימו בנוסף סיכון מתוקן גבוה יותר לתוצאה המשולבת שכללה מוות או אשפוז חוזר עקב אי ספיקת לב או אוטם לבבי חוזר תוך שנה (15.0% מול 9.2%; יחס סיכויים 1.57; 95% CI, 1.08 to 2.30).

החוקרים מסיקים, כי במחקר זה שכלל אוכלוסיה גדולה ואמיתית  שהוותה 95% ממקרי האוטם הלבבי החריף שהתרחשו במחוז בו נערך המחקר, פעולת רה-פרפוזיה שנעשתה מחוץ למגבלות הזמן המומלצות הייתה כרוכה בתוצאות קליניות גרועות יותר.  באלו שטופלו מחוץ למגבלות המומלצות, הסיכון לתמותה תוך 30 יום היה משמעותית גבוה יותר, וכך גם הסיכון המשולב לתמותה או אשפוז חוזר עקב אוטם לבבי או אי ספיקה לבבית תוך שנה אחת. 

לדברי החוקרים, ממצאיהם לא רק עומדים בקנה אחד עם עבודות קודמות, אלא מרחיבות את העדויות מעבר לסלקטיביות של מחקרים קליניים ומרשמי שירותי בריאות.  היות והמחקר בוצע במערכת בריאות אחת ואחידה, לא סביר שתוצאותיו יוטו ע”י ערפלנים כגון ביטוח החולה ומצב סוציו אקונומי, והן מורות על כך שיש לנקוט בפעולות רה-פרפוזיה במסגרת מגבלות הזמן בחולים עם STEMI, על מנת להשיג את הפוטנציאל הטיפולי הגבוה ביותר.  החוקרים מוסיפים כי מועד הטיפול, ולאו דווקא סוג הטיפול, מהווה את המדד הקריטי לתוצאות, ומציינים כי ממצא זה עשוי לסייע בביצוע החלטות ומתן טיפול אופטימאלי עבור חולים עם אוטם לבבי חריף.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי המחקרים המבוססים על מרשמי אוכלוסין גדולים ומאגרי מידע מקומיים הינם קריטיים להסקת מסקנות שמחקרי ביקורת אינם מסוגלים להסיק, או שלא הסיקו בעבר.

JAMA 2010

JAMA 2010, editorial

לידיעה ב- NeLM