מאת ד”ר נגה ליפשיץ

בחודש מרץ 2010 פורסמו ב-Lancet וב-Lancet Neurology 5 עבודות, שעסקו בקשר שבין השונות בערכי לחץ הדם ובין הסיכון הקרדיווסקולארי והסיכון לשבץ מוחי.

המחקר הראשון פורסם בגיליון ה-13 במרץ של ה-Lancet, במטרה להעריך את המשמעות הפרוגנוסטית של שינויים בערכי לחץ הדם ממדידה למדידה, ערכי לחץ הדם המקסימאליים שנמדדו, יתר לחץ דם אפיזודי שאינו מטופל, ושונות בערכי לחץ הדם בחולים מטופלים. החוקרים בדקו נתונים על משתתפים עם סיפור קודם של אירוע מוחי חולף (transient ischaemic attack, TIA) ממחקר ה- UK-TIA aspirin trial, וכן על משתתפים עם יתר לחץ דם מטופל ממחקר ה- Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). מתוצאות המחקר עולה, כי שונות בערכי לחץ הדם הסיסטולי בין מדידות הייתה מדד חיזוי חזק לשבץ ואירוע כלילי, ללא קשר ללחץ הדם הסיסטולי הממוצע. הם מוסיפים כי ללחץ הדם הסיסטולי המקסימאלי נמצא קשר חזק יותר לשבץ או לאירוע כלילי, בהשוואה ללחץ הדם הסיסטולי הממוצע. לדבריהם, שונות בערכי לחץ הדם בחולים מטופלים כרוכה בפרוגנוזה פחות טובה, ואילו לחולים עם יתר לחץ דם מאוזן פרוגנוזה טובה יותר, לעומת חולים עם יתר לחץ דם אפיזודי.

לאור תוצאות המחקר כותבים החוקרים כי לממצאים השלכות קליניות על האבחנה והטיפול בחולים עם יתר לחץ דם. הם מציינים כי יש לכלול גם חולים עם יתר לחץ דם אפיזודי במחקרים קליניים עתידיים על תרופות לטיפול ביתר לחץ דם, ומדגישים כי איזון לחץ הדם מהווה יעד טיפולי חשוב.

באותו הגיליון של ה-Lancet פורסמה גם סקירה מערכתית ומטה-אנליזה, שכללה 7 מחקרים אקראיים-מבוקרים. מטרת החוקרים הייתה להעריך האם הבדלים לא-מוסברים ביעילות של תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם במניעת שבץ, עשויים לנבוע מההשפעה של משפחת תרופות מסוימת על השונות בערכי לחץ הדם במטופל מסוים. החוקרים בדקו את ערכי לחץ הדם הסיסטולי הממוצע של משתתפי המחקרים בעת ההצטרפות וכן במהלך המעקב, והשפעת הטיפול על שונות מדידות לחץ הדם בכל משתתף תוארה כיחס השונות (ratio of the variances, VR). מתוצאות הסקירה עולה, כי נמצא קשר בין ירידה בשונות מדידות לחץ הדם הסיסטולי ובין טיפול בתרופות ממשפחת חסמי תעלות הסידן (VR 0.81, 95% CI 0.76-0.86, P<0.0001) ומשתנים פרט למשתני לולאה (VR 0.87, 95% CI 0.79-0.96, P=0.007). החוקרים מדווחים כי נצפתה שונות גבוהה יותר בערכי לחץ הדם בחולים שטופלו בתרופות מקבוצת מעכבי האנזים ACE (VR 1.08, 95% CI 1.02-1.15, P=0.008), חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (VR 1.16, 95% CI 1.07-1.25, P=0.0002) וחסמי בתא (VR 1.17, 95% CI 1.07-1.28, P=0.0007). החוקרים מציינים כי בהשוואה לפלסבו, השונות הקטנה ביותר בערכי לחץ הדם של כל מטופל נצפתה במשתתפים שטופלו בחסמי סידן (VR 0.76, 95% CI 0.67-0.85, P<0.0001).

החוקרים מסכמים כי תוצאות המחקר תומכות בכך שההבדלים בסיכון לשבץ תחת טיפול בתרופות שונות להורדת לחץ הדם, נובעים מההשפעה השונה של משפחות התרופות על השונות בערכי לחץ הדם בכל מטופל.

מחקר נוסף פורסם ב-12 במרץ 2010 ב-Lancet Neurology. החוקרים מסבירים כי בעבודות קודמות נמצא שטיפול בתרופות מקבוצת חסמי הסידן עשוי לצמצם את הסיכון לשבץ מעבר להשפעה הצפויה מהורדת לחץ הדם הממוצע לבדה, וכי טיפול בתרופות מקבוצת חסמי הבתא עלול לצמצם את הסיכון לשבץ בצורה נמוכה יותר מהצפוי ע”פ ערכי לחץ הדם. במחקר הנוכחי בדקו החוקרים האם ההשפעה של חסמי סידן וחסמי בתא על השונות בערכי לחץ הדם, עשויה להסביר את השפעת הטיפולים הללו על הסיכון לשבץ. החוקרים בדקו נתונים על משתתפים ממחקר ה- ASCOT-BPLA ומחקר ה- Medical Research Council (MRC). הם מציינים כי מחקר ה- ASCOT-BPLA השווה בין טיפול המבוסס על Amlodipine ובין טיפול המבוסס על Atenolol, ומחקר ה-MRC השווה בין טיפול המבוסס על Atenolol וטיפול המבוסס על משתנים, ובין פלסבו. מתוצאות המחקר עולה כי לטיפול ב-Atenolol ולטיפול ב-Amlodipine נמצאה השפעה הפוכה על השונות בערכי לחץ הדם של כל משתתף, הן באותו ביקור, הן בין ביקורים, והן בניטור לחץ דם אמבולטורי למשך 24 שעות).

החוקרים מדווחים כי במחקר ה-ASCOT-BPLA נמצאה שונות נמוכה יותר בסטיית התקן של לחץ הדם הסיסטולי בקבוצת ה-Amlodipine, בהשוואה לקבוצת ה-Atenolol (p<0.0001), בעיקר הודות לשונות נמוכה יותר במדידות לחץ הדם בין ביקורים. הם מוסיפים כי לאורך זמן נצפתה ירידה בשונות ערכי לחץ הדם בקבוצת ה-Amlodipine, לעומת עליה בשונות לחץ הדם בקבוצת ה-Atenolol. בקבוצת ה-Amlodipine נמצא סיכון נמוך יותר לשבץ (HR 0.78, 95% CI 0.67-0.90), אך הקשר נחלש לאחר תקנון ללחץ הדם הסיסטולי הממוצע במהלך המעקב (HR 0.84, 95% CI 0.72-0.89), ונעלם לאחר תקנון לסטיית התקן של מדידות לחץ הדם בכל מטופל (HR 0.99, 95% CI 0.85-1.16). במחקר ה-MRC נמצא כי סטיית התקן של לחץ הדם הסיסטולי וכן השונות במדידות לחץ הדם של כל מטופל בין פגישה לפגישה היו גבוהות יותר בקבוצת ה-Atenolol, בהשוואה לקבוצת הפלסבו ולקבוצת המשתנים (p<0.0001).

לאור תוצאות המחקר מסכמים החוקרים כי ההשפעה ההפוכה שנצפתה לחסמי סידן ולחסמי בתא על השונות במדידות לחץ הדם, עשויה להסביר את ההבדלים בסיכון לשבץ של 2 קבוצות התרופות. לדבריהם, על מנת לצמצם בצורה הטובה ביותר את הסיכון לשבץ רצוי לעשות שימוש בתרופה שתוריד את לחץ הדם הממוצע ללא עליה בשונות מדידות לחץ הדם.

העבודה הרביעית הינה מחקר סקירה שפורסם ב-12 במרץ 2010 ב-Lancet Neurology. לדברי הכותב, ההנחיות הקיימות לטיפול ביתר לחץ דם אינן מספקות, שכן הן מתבססות על ההנחה שהסיכון הקרדיווסקולארי קשור לערכי לחץ הדם הממוצעים. לפיכך הוא ממליץ לקחת בחשבון את השונות במדידות לחץ הדם בעת חישוב הסיכון הקרדיווסקולארי.

כמו פורסם בגיליון ה-13 במרץ 2010 של ה-Lancet מאמר מערכת, שדן בתוצאות המחקרים שהוצגו. הכותבים מציינים כי בשלב זה עוד מוקדם לשנות את ההנחיות לטיפול ביתר לחץ דם. הם מסבירים כי מרבית החולים מטופלים במספר תרופות שונות, ועל כך קיים קושי לתרגם את תוצאות המחקרים האקראיים לטיפול בקליניקה. עם זאת, הכותבים ממליצים לערוך מחקרים נוספים בתחום.

למחקר הראשון, Lancet 375(9718):895-905

למחקר השני, Lancet 375(9718):906-915

למחקר השלישי, Lancet Neurology 2010

למחקר הרביעי, Lancet 375(9718):938-948

למאמר המערכת, Lancet 375(9718):867-869

לידיעה ב-NeLM