מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מרץ של ירחון New England Journal of Medicine עולה כי המוגלובין מסוג Glycated Hemoglobin (HBA1c), גם ברמות הנחשבות כ’תקינות’, עשוי להיות גורם מנבא בלתי תלוי לאירועים קרדיווסקולאריים, שבץ מוחי ותמותה במהלך למעלה מעשור.

החוקרים ביצעו ניתוח נתונים ממאגר ה-Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), ומצאו כי באוכלוסיה זו של מבוגרים לבנים ושחורים שאינם סובלים מסוכרת, רמות ה- HbA1cהיו עדיפות על פני רמות הגלוקוז בצום לשם הערכת הסיכון ארוך הטווח של התפתחות תחלואה קרדיווסקולארית, וזאת במיוחד בערכים העולים על 6.0%.

החוקרים מסבירים כי מרבית המידע הקיים בנוגע ל- HbA1cמקורו בחולי סוכרת, בהם משמש לניטור אחר מצב השליטה הגליקמית. עד למחקר הנוכחי, הם טוענים, לא היה די מידע אודות משמעות ערכי המוגלובין A1C בקרב אנשים שאינם עונים על ההגדרה האבחנתית של סוכרת, ולא היה מידע ממעקב ארוך טווח לתוצאות כגון הופעת סוכרת חדשה, שבץ, מחלת לב כלילית או תמותה.

לדברי החוקרים, הניתוח הנוכחי של הנתונים מדגים כי לא זו בלבד ש- HbA1cהינו גורם מנבא חזק ביותר להתפתחות של סוכרת, הוא גם סמן חשוב לסיכון הקרדיווסקולארי.

נזכיר כי פרסום הדברים מגיע שבועות מספר לאחר פרסומו של ה-Standards of Medical Care in Diabetes 2010, עדכון להנחיות ה-American Diabetes Association (ADA) בכל הנוגע לאבחנה ולטיפול בסוכרת. הנחיות אלו מהוות את הפעם הראשונה בה טוען ה-ADA כי רמות HbA1c של 6.5% ומעלה הינן מספקות על מנת לאבחן סוכרת, בעוד שרמות הנעות בין 5.7% ו-6.4% הינן סמן למצב ‘טרום-סוכרתי’ (prediabetes) ומצביעות על סיכון מוגבר הן להיארעות של סוכרת והן לזו של מחלה קרדיווסקולארית.

החוקרים מדווחים כי מבין 14,348 הנבדקים אשר קיימו את המפגש המתוכנן השני של מחקר ה-ARIC בין השנים 1990 ו-1992, אשר שימש כתחילת המעקב עבור הניתוח הנוכחי של הנתונים, היו 11,092 נבדקים לבנים או אפרו-אמריקאיים, שאינם מאובחנים כסוכרתיים, אינם בעלי היסטוריה של מחלה קרדיווסקולארית, ואשר עבורם היו דגימות דם מספקות לשם מדידת רמות ה-HbA1C. החוקרים עקבו אחר מטופלים אלו ותיעדו כל התפתחות של סוכרת או אירועים קליניים למשך מעקב חציוני של 14 שנים.

החוקרים מצאו כי הסיכון להיארעות של סוכרת, אירועים קורונריים ותמותה היה מוגבר באופן משמעותי עבור כל ערכי HbA1c הגבוהים מטווח הייחוס 5.0% עד 5.5%. בנוסף, הסיכון לשבץ איסכמי עלה משמעותית עבור ערכים של 6.0% ומעלה. החוקרים מציינים כי בוצע תקנון למאפייני החולים ולגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים המקובלים. הם מוסיפים כי בתחילה לא בוצע תקנון עבור הרמות הבסיסיות של גלוקוז בדם בצום, ואולם לאחר תקנון נוסף לגורם זה, לא חל שינוי כלשהו בקשר שנצפה בין הסיכון לערכי ה-HbA1c עבור אי אילו ממדדי התוצא.

בנוסף, בעוד שהסיכון להתפתחות סוכרת ירד והסיכון למחלה קרדיווסקולארית ולשבץ נותר ללא שינוי בערכי המוגלובין A1C של פחות מ-5.0% בהשוואה לטווח הייחוס, כן נרשמה עלייה משמעותית בתמותה הכוללת בערכים הנמוכים יותר. החוקרים מסבירים כי הקשר המאופיין כעקומה בצורת J בין ערכי ה- HbA1cוהסיכון לתמותה מכל סיבה שהיא מציע כי יש צורך להמשיך ולחקור את הסיכונים הבריאותיים הקשורים במצב גליקמי נמוך-תקין ואת המשמעותיות האפשריות של רמות HbA1c שאינן קשורות בהכרח למצב הגליקמי.

כשביקשו החוקרים לבצע ניתוח דומה של הנתונים על פי קטגוריות של רמות הגלוקוז בדם בצום, ולאחר תקנון למאפייני החולים ולגורמי סיכון קרדיווסקולאריים מקובלים, נמצא כי רמות גלוקוז בצום של 100-126 mg/dL ושל 126 mg/dL ומעלה היו גורמים מנבאים משמעותיים לסיכון מוגבר בצורה חדה להיארעות של סוכרת, בהשוואה לרמות טווח הייחוס של רמות נמוכות מ-100 mg/dL. ממצא זה, הם מציינים, לא השתנה לאחר תקנון נוסף לרמות ה- HbA1c.

החוקרים מוסיפים כי רמות גלוקוז בצום בטווח של 100-126 mg/dL לא ניבאו בצורה משמעותית את הסיכון למחלת לב כלילית, שבץ או תמותה כוללת, אולם רמות של 126 mg/dL ומעלה כן ניבאו בצורה טובה את הסיכון להתפתחות של כל אלו, במסגרת הניתוח אשר תקנן רק עבור מאפייני החולים וגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים המקובלים. עם זאת, גם רמות אלו איבדו את מובהקותן הסטטיסטית כגורם מנבא לאחר תקנון נוסף ל- HbA1c.

לדברי החוקרים, בעשייה הקלינית ההערכה של רמות ה- HbA1cתורמת, ולא מחליפה לחלוטין, את רמות הגלוקוז בצום. עם זאת, תוצאותיהם אלו מראות לטענתם כי מדידה בודדת של HbA1c מספקת מידע רב יותר ומהווה בדיקה מהימנה יותר בהשוואה למדידה בודדת של רמות הגלוקוז בצום.

לבסוף, מזכירים החוקרים כי הנחיות ה-ADA החדשות מדגישות כי יש לראות במטופלים עם ערכי HbA1c מתחת ל-6.5% (משמע מתחת לערך הסף לסוכרת חדשה) אולם עדיין מעל 5.7%, ככאלו המועמדים להתערבות אגרסיבית באורח החיים ולמניעת סוכרת, וככאלו הצריכים לפיכך לעבור בדיקות סקר לגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים, שכן גם הם מצויים בסיכון מוגבר למחלת לב ושבץ. ממצאי המחקר הנוכחי, טוענים החוקרים, מאשררים טענה זו.

מעוניין/ת לקיים דיון/לשאול בהקשר לסוכרת? בביה”ס לסוכרת תוכלו להכנס לפורום הדיונים ולברר סוגיות אקטואליות צוות המומחים של ביה”ס בראשותו של פרופ’ איתמר רז ישמחו לקיים עמכם דיון.

N Engl J Med 2010;362:800-811

להנחיות ה-ADA

לידיעה במדסקייפ