הסקירה נערכה בהמלצת פרופ’ מיכאל מאיר, עורך מדור המעבדה הרפואית

מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר רטרוספקטיבי חדש אשר פורסם בירחון Blood עולה כי עבור חולים יציבים מסוימים הנוטלים תכשירים נוגדי קרישה דוגמת Warfarin (קומדין), יתכן וניתן להאריך את מרווחי הזמן המקובלים של ארבעה שבועות בין בדיקות ערכי ה-INR (International Normalized Ratio).

ההנחיות העדכניות, המבוססות על דעות מומחים, ממליצות על מרווחי זמן שלא עולים על ארבעה שבועות בין בדיקות ה-INR בחולים הנוטלים נוגדי קרישה. עם זאת, עבור אלו שלהם ערכי INR יציבים לאורך זמן, יתכן ותדירות נמוכה יותר של הבדיקות תהיה מספקת, ואולי אף עדיפה.

בעוד שמחקרים קודמים רבים התמקדו בבחינת ערכי היעד המיטבי ל-INR בחולים הנוטלים נוגדי קרישה, מעטים בלבד בחנו את התדירות המיטבית של ביצוע הבדיקות, כך שהקלינאים נותרו ללא הנחיות נסמכות-ראיות אודות מרווחי הזמן שצריכים להיות בין בדיקה אחת לשנייה. מאחר והתכשירים נוגדי הקרישה פועלים בטווח תרפואטי צר ולעיתים פעילותם בלתי צפויה, רבים הרופאים הנוטים להעדיף תדירות גבוהה יתר על המידה על פני פחות מדי בדיקות.

עם זאת, מחקר חדש מציע כי עבור חולים מסוימים המראים יציבות של ערכי ה-INR לטווח הארוך, יתכן ומרווחי זמן גדולים יותר בין בדיקה לבדיקה יאפשרו שליטה טובה יותר על ה-INR, וזאת הודות לירידה בתופעות הלוואי הקשורות בתרופות נוגדות הקרישה. המדובר במחקר עוקבה רטרוספקטיבי גדול של חולים הנוטלים נוגדי קרישה, אשר לראשונה מבקש לכמת ולתאר את תת-הקבוצה של חולים עבורם בדיקות תכופות עשויות להיות מיותרות או לא-מועילות.

במחקרם זה, ביקשו החוקרים להניח את היסודות לקראת עריכת מחקרים פרוספקטיביים אשר יוכלו לזהות בדיוק אילו חולים עשויים להרוויח מבדיקות פחות תכופות של ערכי ה-INR. החוקרים מסבירים כי בהתבסס על תצפיות קליניות, ברור היה להם כי קיימת תת-קבוצה של החולים המטופלים בנוגדי קרישה, שאת גודלה לא ידעו, אשר הראו שליטה טובה בערכי ה-INR, כך שכמעט אף פעם לא נזקקו לשינויים במינון הקומדין שלהם.

החוקרים מציינים כי שאבו את ההשראה למחקרם זה מבריטניה, שם מתבצע באופן שגרתי ניטור אחר מטופלים הנוטלים תכשירים אנטיקואגולנטיים במרווחי זמן ארוכים יותר, של שמונה עד 12 שבועות. אחד החוקרים, אשר עומד בנוסף בראש שירות האנטיקואגולציה של חברת Kaiser, מתאר כי הוא משתמש בתוכנה שמקורה בחברה בריטית המציעה ללקוחותיה ניתוח נתונים. מדי שישה חודשים נאסף מידע אודות המטופלים באופן אנונימי על ידי החברה וזו משווה את מידת השליטה התרפואטית של שירות האנטיקואגולציה לעומת זו של מרכזים אחרים ברחבי העולם העושים שימוש באותה תוכנה. כשנתבקשה החברה לבצע ניתוח רגרסיה עבור קבוצת Kaiser עלו תוצאות מעניינות- עלה בידם של החוקרים לזהות כי באם חולה כלשהו הראה רמות INR חריגות ובהתאם תוקן מינון הקומדין שלו, עדיף היה אם נתבקש לשוב לבדיקה כעבור כשבוע. לעומת זאת, כל עוד רמות ה-INR של המטופל נותרו בתחום הנורמה, נראה היה כי ככל שמאריכים את מרווחי הזמן בין הבדיקות, השתפרה השליטה ברמות ה-INR.

לטענת החוקרים, אחד ההסברים לממצא זה הוא כי ככל שהמטופל נבדק לעיתים תכופות יותר, כך גובר הסיכוי שתתגלה באופן מקרי תוצאת INR חריגה במעט (על אף שערכי ה-INR יציבים באותו חולה), דבר העשוי לגרום לרופאיו ללפעול ולשנות את מינון התרופה. מרווחי זמן גדולים יותר בין בדיקה לבדיקה עשויים למנוע תיקון יתר שכזה. החוקרים מוסיפים כי מצב זה הפוך למצב שבו החולים נבדקים מדי שבוע באמצעות דקירת האצבע, בדומה לבדיקת רמות הסוכר בדם בחולים סוכרתיים. במקרים אלו, הם מסבירים, מאחר והחולה מנוסה ויודע כי בבדיקות שבועיות ייתכנו מדי פעם תוצאות מעט חריגות אשר מתוקנות מאליהן לאחר מכן, אין הם פועלים לשינוי המינון התרופתי מיד. החוקרים מסיקים מכך כי בחולים המראים ערכים יציבים יותר של INR ניתן אולי להסתפק בבדיקות פחות תכופות.

לצורך המחקר הנוכחי השתמשו החוקרים שימוש במאגר הגיליונות הרפואיים הממוחשבים של Kaiser Permanente Colorado המשלבים מידע מעבדתי ותרופתי. ממספר התחלתי של 7,686, ירדו החוקרים ל-6,073 חולים אשר בהם ערכי ה-INR נמדדו בצורה שגרתית למשך שישה חודשים לפחות. חולים יציבים היו כאלה אשר השיגו שליטה של 100% בערכי ה-INR, כשכל ערכי ה-INR שנמדדו אצלם היו בטווח התרפואטי הקפדני במהלך תקופת המעקב. הגדרה זו הבחינה בין 2,504 חולים יציבים ובין 3,569 חולים נוספים כקבוצת ביקורת.

החוקרים מציינים כי עלה בידם לאפיין את קבוצת החולים היציבים: אלה היו על פי רוב בגיל של למעלה מ-70 שנים, ללא תחלואה נלווית דוגמת סוכרת או אי ספיקת לב, וללא טיפול באסטרוגן במקביל לאנטיקואגולציה. בנוסף, נטו חולים אלו להראות יעד INR של פחות מ-3.0 ולהיות בעלי מדדים נמוכים של מחלות כרוניות. בעוד ששיעור התמותה הכולל היה נמוך יותר בקרב החולים היציבים, שיעור התמותה הקשור בטיפול אנטיקואגולנטי לא נבדל משמעותית בין הקבוצות.

לדברי החוקרים, ממצא זה לפיו גיל מתקדם מנבא ערכים יציבים של INR לטווח הארוך נוגד את האינטואיציה, ויש לאשררו במחקרים נוספים. באשר להסבר לתופעה וזו, הם משערים כי יתכן והדבר נובע בפשטות מסדר היום הקבוע והשגרתי של קשישים. בנוסף, הם מציינים כי פעמים רבות אנשים צעירים נוטלים תכשירים אנטיקואגולנטיים מסיבות אחרות מאלו של המבוגרים.

החוקרים טוענים כי יתכן וחוזקו של המחקר הנוכחי עשוי דווקא לפגום ביכולת להסיק מתוצאותיו לגבי האוכלוסייה הכללית. מאחר ומדובר בשירות אנטיקואגולציה פרמקולוגי קליני גדול, בו כל בדיקות ה-INR מבוצעות במעבדה בודדת ונאספות בצורה שיטטית בגיליון רפואי ממוחשב, יתכן שב חולים שאינם משתייכים למערכת מתואמת שכזו הרופא עשוי שלא להרגיש בנוח לאפשר להם שלא להיבדק למשך פרקי זמן ארוכים. בינתיים, מביעים החוקרים את תקוותם כי עבודתם זו תשמש בסיס למחקרים נוספים אשר יערכו בהקצאה אקראית, ויאפשרו את בנייתו של פרופיל מקיף יותר של אילו מן החולים אשר מצריכים ניטור קפדני של ערכי ה-INR כנגד אילו אשר יכולים ליהנות ממרווחי זמן גדולים יותר בין בדיקה לבדיקה.

Blood 2009