מאת ד”ר נגה ליפשיץ

מפרסום משותף של ה- American Heart Association (AHA), ה- American Cancer Society וה- American Urological Association ב-1 בפברואר 2010 ב-Circulation, עולה כי עלול להיות קשר בין טיפול לדיכוי אנדרוגני (androgen-deprivation therapy, ADT) בחולי סרטן הערמונית, ובין סיכון קרדיווסקולארי מוגבר.

הכותבים מסבירים כי ADT מהווה את הבסיס לטיפול בסרטן הערמונית, ומוסיפים כי בעבודות קודמות הודגם כי הטיפול מוביל להארכת חיים בקבוצות חולים מסוימות. הקשר בין ADT לסיכון קרדיווסקולארי מוגבר הוא שנוי במחלוקת, כאשר חלק מהמחקרים הדגימו סיכון מוגבר בחולים המטופלים ב-ADT ואחרים לא מצאו קשר שכזה. בפרסום נכתב כי בשלב זה לא ניתן לקבוע במדויק האם קיים קשר בין הטיפול ובין סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולאריים.

ADT כולל לרוב טיפול באגוניסט ל- gonadotropin-releasing hormone (GnRH) כגון Leuprolide, Goserelin ו- Triptorelin, ולעיתים משלבים גם טיפול באנטי-אנדרוגנים דוגמת Flutamide ו- Bicalutamide.

הכותבים מדגישים כי מטרת הפרסום הנוכחי היא מתן מידע ולא מדובר בהנחיות קליניות, ומציינים כי אין לעשות שימוש בפרסום זה למטרות מדיקולגאליות. קבוצת הכותבים כללה מומחים מתחומים שונים, כולל קרדיולוגים, אורולוגים ואונקולוגים. הם מדווחים כי הקבוצה הגיעה להסכמה בנושאים הבאים:

1.      בחולים בהם צפוי יתרון ל-ADT, אין אינדיקציה ברורה להערכת פנימאית, אנדוקרינולוגית או קרדיולוגית לפני תחילת הטיפול, ואין אינדיקציה לביצוע בדיקות לבביות ספציפיות.

2.      בחולים עם מחלת לב בהם שוקלים מתן ADT, הרופא המתאים לקבל את ההחלטה הטיפולית הוא הרופא המטפל בחולה בשל סרטן הערמונית.

3.      מומלץ להפנות חולים תחת ADT להערכה תקופתית אצל רופא המשפחה, על מנת לאבחן השפעות מטבוליות אפשריות של הטיפול.

4.      חולים עם מחלת לב המטופלים ב-ADT מתאימים לטיפול מניעה שיניונית כפי שממליץ ה-AHA, כולל טיפול להורדת שומנים בדם, יתר לחץ דם וסוכר במקרה הצורך, וכן טיפול נוגד טסיות.

הפרסום החדש מבוסס על מספר עבודות שנערכו לאחרונה, ודיווחו על עלייה בשיעור האירועים הקרדיווסקולאריים בחולי סרטן הערמונית שטופלו ב-ADT, כולל עלייה בשיעור אוטמי הלב והתמותה הקרדיווסקולארית. לאור דיווחים אלו חלה עלייה במספר הייעוצים הפנימאים, אנדוקרינולוגים, וקרדיולוגים בנושא, והכותבים מציינים כי רבים מהרופאים כלל לא היו מודעים לסיכון האפשרי.

לדברי הכותבים, קיימים נתונים מבוססים המעידים כי ADT עלול להשפיע על גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים, וקיימות ראיות לכך ש-ADT עלול להגביר את הסיכון הקרדיווסקולארי, אם כי בשלב זה הן אינן חד משמעיות.

ע”פ הפרסום, אין צורך לערב קרדיולוג בהערכה הישירה של חולים המועמדים ל-ADT. הכותבים מסבירים כי על הרופא המטפל לשקול את היתרונות והחסרונות האפשריים של הטיפול לפני תחילתו. כמו כן, במידה ונעשית הפניה של חולה המטופל ב-ADT לקרדיולוג, אין בשלב זה אינדיקציה לביצוע מבחן מאמץ, צנתור או הנחת תומכן לצורך רה-ווסקולריזציה.

עם זאת, מכיוון שייתכן קשר בין ADT ובין סיכון קרדיווסקולארי מוגבר, מומלץ להפנות את המטופל לרופא המשפחה לצורך מעקב וניטור. יש לשים דגש על איזון רמות השומנים בדם, לחץ הדם וכן להמליץ על הפסקת עישון, שמירה על משקל גוף תקין וביצוע פעילות גופנית סדירה.

בשלב זה לא ברור מהו המנגנון בבסיס הסיכון הקרדיווסקולארי של ADT, אם קיים. הכותבים מציינים כי ל-ADT השפעות מטבוליות הכוללות עלייה במשקל הגוף, ירידה ברגישות לאינסולין ו/או עלייה ברמות הכולסטרול והטריגליצרידים בנסיוב. לדבריהם, נראה שההשפעה המטבולית של ADT היא שונה מזו שנצפית בחולים עם תסמונת מטבולית.

עם זאת, הכותבים מדגישים כי לא ברור האם ההשפעה המטבולית היא זו שמעורבת בתהליך או שקיימים מנגנונים אחרים. ייתכן וקיימת השפעה רב-גורמית, ומעורבות של מנגנונים שונים בחולים שונים.

Circulation, 2010.

לידיעה במדסקייפ