מאת ד”ר בן פודה שקד

ממטה אנליזה חדשה אשר פורסמה בגיליון ינואר של ירחון Academic Emergency Medicine עולה כי מתן  חסמי בטא תוך שמונה שעות מהתייצגותה של תסמונת כלילית חריפה (Acute Coronary Syndrome, ACS) אינו מצמצם את התמותה בתוך בית החולים.

החוקרים מסבירים כי חסמי בטא מורידים את עומס העבודה של הלב ומגבילים את הנזק האיסכמי, וכי הנחיות מקצועיות תומכות בשימוש המוקדם בתכשירים אלו באוטם לבבי (Myocardial Infarction, MI) חריף או בחשד של כזה. עם זאת, הכותבים העומדים מאחורי ניתוח העל הנוכחי מציינים כי חסמי בטא הינם בנוסף בעלי הפוטנציאל לדכא את תפוקת הלב אפילו לכדי שוק קרדיוגני.

לדברי החוקרים, המניע לעריכת המחקר הנוכחי היה מחקר ה-COMMIT אשר פורסם בירחון The Lancet בשנת 2005, ואשר לא הדגים יתרון בתמותה בעקבות טיפול מיידי בחסמי בטא בקרב חולים עם STEMI, ובה בעת הדגים שיעור מוגבר של שוק קרדיוגני בקבוצת הטיפול. לפיכך, התעורר עניינם של החוקרים לסקור למעלה מארבעים שנים של ספרות מקצועית בנושא עבור המלצות ב-American Heart Association (AHA).

באמצעות סקירת MEDLINE, אותרו 18 מחקרים אשר פורסמו בין השנים 1965 ו-2005 ובהם סך של למעלה מ-72,000 חולים עם ACS (בהם 67%-94% גברים). כל החולים התייצגו תוך 24 שעות מהופעתם של הכאבים בחזה. על מנת לנסות ולשקף את הניסיון האמיתי של אנשי רפואה דחופה, הוגבל החיפוש למחקרים בהם החולים הוקצו אקראית לקבוצת התערבות או לקבוצה ברת השוואה (משמע תרופת דמה או טיפול מקובל) תוך שמונה שעות מהגעתם לחדר המיון.

החוקרים מדווחים כי הסיכון היחסי (RR) המשולב למחקרים שנסקרו עבור תמותה בתוך בית החולים עמד על 0.95 (ערך ללא מובהקות סטטיסטית), ממצא המצביע על כך שאין יתרון לטיפול בחסמי בטא בהקשר זה. בנוסף, הם מציינים כי סקירה דומה אשר התפרסמה בשנת 2008, ובה נכללו רק חולים עם אוטם לבבי חריף, אף היא לא הדגימה יתרון לתמותה בתום שישה שבועות כתוצאה מטיפול בחסמי בטא.

יתרה מכך, במחקר הגדול ביותר שנכלל בניתוח-על זה, ובו למעלה מ-45,000 חולים, נצפה שיעור גבוה משמעותית של שוק קרדיוגני בקרב החולים שטופלו בחסמי בטא לעומת קבוצת הביקורת (5.0% לעומת 3.9%; p < 0.0001).

החוקרים משערים כי דחיית ההחלטה לתת חסמי בטא עד לרה-פרפוזיה או להערכה אובייקטיבית של תפוקת הלב עשויה להגדיר תת-קבוצה של חולים בהם יתרונות אלו יעלו בבירור על הסיכון הכרוך במתן טיפול זה. לפיכך, החוקרים מציעים לדחות החלטה זו עד להשגת יציבות קלינית של החולה.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים מביע את הסכמתו לעמדתם זו של החוקרים, ומציין כי כשחולה מתייצג לראשונה ישנה חשיבות למקד את הטיפול בהתערבויות שהינן יעילות באופן מיידי, כגון רה-פרפוזיה המבוצעת בתזמון מוצלח, וטיפול נוגד טסיות. באשר לטיפול בחסמי בטא, הגישה של תקופת מעקב קליני- על מנת לוודא שהחולה אינו מפתח לחץ דם ירוד, אי ספיקת לב, שוק קרדיוגני או בראדיקרדיה- הינה סבירה לדבריו.

למעשה, מזכיר המומחה כי ההנחיות מטעם ה-AHA מורידות כיום את הדגש ממתן מוקדם של חסמי בטא, ואילו ה-Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) לא כוללות יותר את המתן המוקדם של חסמי בטא כמדד לביצוע.

עם זאת, הנחיות ה-AHA כן ממליצות על התחלת חסמי בטא פומיים בחולים יציבים תוך 24 השעות הראשונות לאחר התייצגותם. המומחה מסביר, כי גם אם לחסמי בטא אין כל השפעה מיידית על התמותה, הרי שעדיין יש ערך להתחיל מוקדם את הטיפול בהם במקרים בהם הדבר בטוח, נסבל היטב ונעשה בצורה מתאימה, וזאת מאחר וחולים רבים עם אוטם לבבי עשויים לבלות בסך הכל יומיים או שלושה בבית החולים. לטענתו, כשהטיפול מתחיל מוקדם ובמהלך האשפוז, ישנה סבירות גבוהה יותר כי הוא יימשך וכי יזכרו להמליץ עליו בשחרור, וכי החולים ימשיכו ליטול את הטיפול בטווח הארוך.

החוקרים מציינים כי ישנה הטרוגניות רבה בין המחקרים שנכללו בניתוח העל, ביחס לתרופות שנבדקו ולמינוניהן, להימצאות של אוטם לבבי חריף לעומת אודם לבבי המלווה בתעוקת חזה, וכן ביחס לגודל המדגם. בנוסף, הם טוענים כי הטווח הרחב של שיעורי התמותה שדווחו (בין 0% ל-37%) משקף את ההתקדמות שחלה בטיפול בתסמונת כלילית חריפה משך ארבעת העשורים האחרונים.

כמו כן, מזכירים החוקרים כי המחקרים שנכללו הינם מוגבלים בכך שמתבוננים רק בתוצאה (תמותה) ולא במדדים אחרים דוגמת אוטם חוזר, גודל האוטם, כשל לבבי ארוך טווח והפרעות קצב.

מאידך, נצפתה לדברי החוקרים שונות קטנה בלבד בין המחקרים ביחס לסיכון היחסי לתמותה בתוך בית החולים. כך היה גם ביחס לקריטריוני ההכללה והפסילה של חולים למחקר.

Acad Emerg Med 2010;17:1-10

לידיעה במדסקייפ