מאת ד”ר בן פודה שקד 

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Circulation עולה כי התרופה המשמשת לגמילה מעישון, Varenicline (צ’מפיקס) הינה יעילה גם בקרב חולים קרדיווסקולאריים כמו באוכלוסייה הכללית. יתרה מכך, החוקרים מדווחים כי נראה שהתרופה בטוחה בחולים אלו.

החוקרים מסבירים כי מחקרים קודמים הראו בצורה ברורה את היעילות של Varenicline בגמילה מעישון בקרב אנשים בריאים יחסית. במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוענים מומחים בתחום כי המחקר הנוכחי נועד להתייחס לחלק מהבעיות שנותרו פתוחות בעקבות המחקרים הקודמים בתחום. לדברי החוקרים, הם ביקשו במחקרם זה להשיב לשאלה האם Varenicline יעילה ובטוחה בקרב חולים עם מחלה קרדיווסקולארית יציבה, וכי תשובתם הינה חיובית בצורה ברורה. במילים אחרות, אין כל מניעה לטענתם כי חולים עם מחלת לב יציבה אשר מכל בחינה אחרת מתאימים לטיפול בתרופה יטלו אותה.

החוקרים טוענים כי עישון הינו גורם סיכון קרדיווסקולארי אשר פעמים רבות נזנח. בעוד שלחץ דם, שומנים בדם והשימוש בתכשירים נוגדי-טסיות זוכים ליחס רב בארצות הברית, הטיפול בעישון נזנח פעמים רבות. לפיכך, מחקרם זה הינו תזכורת נוספות לקרדיולוגים כי זהו חלק מתפקידם, וכי קיימים כלים יעילים לסייע בגמילה מעישון, הם מוסיפים. החוקרים מזכירים כי ידוע שטיפול משולב הכולל את אחד התרופות קו-ראשון לגמילה מעישון- Bupropion (זיבן) ו-Varenicline (צ’מפיקס)- יחד עם ייעוץ שניתן לקבלו באמצעות קו טלפוני חם לגמילה מעישון, הינו השיטה היעילה ביותר לגמילה מעישון.

לדברי החוקרים, היו עד כה מספר חששות ביחס לשימוש ב-Varenicline בקרב חולים קרדיווסקולאריים, הן מאחר וחולים אלו סובלים מתחלואה נלווית רבה יותר, והן משום שהתרופה פועלת על הרצפטור לניקוטין, וניקוטין מגביר את קצב הלב ואת לחץ הדם.

במחקר הנוכחי, שהינו מחקר רב-מרכזי וכפול-סמיות שנערך ב-15 מדינות, החוקרים הקצו אקראית 714 נבדקים מעשנים עם מחלה קרדיווסקולארית יציבה לקבל טיפול ב-Varenicline (במינון 1 מ”ג פעמיים ביום) או לחילופין תרופת דמה, יחד עם ייעוץ לגמילה מעישון, למשך 12 שבועות. המעקב אחר הנבדקים נמשך 52 שבועות.

החוקרים מתארים כי החולים הללו היו ‘אגוזים קשים לפיצוח’- מדובר היה באנשים אשר כבר ניסו להיגמל מעישון בעברם עם התקף הלב הראשון ונכשלו, כך שקיבלו ייעוץ רב מאוד בנושא. היעד העיקרי של המחקר נקבע כשיעור הימנעות מתמשכת מעישון (המוכחת באמצעות בדיקת רמות CO) למשך שבועות 9-12 (משמע במהלך ארבעת השבועות האחרונים של הטיפול). הם מדווחים כי שיעור זה היה גבוה פי למעלה מ-3 בקרב החולים שהוקצו אקראית לקבל Varenicline בהשוואה לאלו שהוקצו לקבל את תרופת הדמה (47.0% לעומת 13.9%, OR 6.11).

בנוסף, על אף שחולים רבים שבו לעשן לאחר הפסקת הטיפול, התועלת של השימוש ב-Varenicline נמשכה במהלך תרופת המעקב. במילים אחרות, במהלך שבועות 9 עד 52 של המעקב, שיעור ההימנעות המתמשכת היה גבוה יותר עבור קבוצת ה-Varenicline (19.2% לעומת 7.2% עבור קבוצת הפלצבו, OR 3.14).

תוצאות המחקר מראות כי Varenicline נסבל היטב בקרב המעשנים עם מחלה קרדיווסקולארית ולא נקשר עם עליות בלחץ הדם או בקצב הלב, באירועים קרדיווסקולאריים חדשים או בתמותה. שתי הקבוצות לא נבדלו משמעותית ביחס לתמותה קרדיווסקולארית, תמותה כוללת, אירועים קרדיווסקולאריים או תופעות לוואי רציניות. החוקרים מדווחים כי שיעור הנבדקים שנשרו מהמחקר בשל תופעות לוואי תרופתיות עמד על 9.6% בקבוצת Varenicline ו-4.3% בקבוצת הפלצבו.

לטענת החוקרים, מחקרים פרמקולוגיים של Varenicline מצביעים על כך שהתרופה פועלת על סוב-רצפטור של ניקוטין אשר אינו מתווך את תופעות הלוואי הקרדיווסקולאריות של ניקוטין, כך שמראש לא ציפו לתופעות כאלו בעקבות השימוש בתרופה. למרות זאת, מתארים החוקרים כי שמחו לראות את הראיות הקליניות לכך בקרב הנבדקים במחקרם זה.

באשר לתופעות לוואי פסיכיאטריות של הטיפול, אשר העלו בעבר חששות בהקשר של תרופה זו, מציינים החוקרים כי אלו היו בשיעור נמוך ובר השוואה בין הקבוצות. עם זאת, הם מזכירים כי פרוטוקול המחקר פסל מראש חולים עם הפרעות נפשיות משמעותיות, לרבות כאלו עם דיכאון מאובחן או כאלו אשר נטלו תרופות נוגדות דיכאון.

החוקרים מוסיפים כי היה נחמד לו יכלו להשיב לשאלות כגון האם התרופה מגבירה את הסיכון לדיכאון ואובדנות בקרב חולים מסויימים, אולם מזכירים כי טרם נערכו מחקרים קליניים בנושא (בחולים עם היסטוריה של הפרעה נפשית). הם מציינים כי בעבודתם הקלינית הם מעריכים את החולים בצורה פרטנית ביחס להיסטוריה הפסיכיאטרית האישית שלהם והאם הם חשים שהתרופה תתאים לחולה זה או אחר. לדבריהם, אין הם קובעים ככלל שחולים עם היסטוריה של דיכאון מאג’ורי אינם מתאימים לטיפול ב-Varenicline. חולים אשר היו יציבים למשך זמן מה, ובמיוחד אם מצויים במעקב טוב (משמע פוגשים את הרופא שרשם את התרופה או עומדים איתו בקשר טלפוני כשבוע-שבועיים לאחר תחילת הטיפול), הינם מועמדים טובים. הם מזכירים כי תופעות לוואי פסיכיאטריות עשויות להופיע בכל שלב של הטיפול, אולם טוענים כי כשאנשים עומדים לסבול כתוצאה מהטיפול בתרופה על פי רוב הדבר ניכר מוקדם במהלך הטיפול בה.

במאמר המערכת, מציינים המומחים כי מאחר ו-Varenicline הושוותה לזרוע טיפולית של שילוב תרופת דמה וייעוץ גם יחד, ולא לזרוע של טיפול אקטיבי, אין לדעת האם התרופה אכן בטוחה, יעילה ונסבלת היטב בקרב חולים עם מחלת לב בהשוואה לטיפולים אחרים (וזולים יותר) הקיימים כיום. לדבריהם, עלות הטיפול עלולה להוות בעיה, בהתחשב בכך שההימצאות של עישון הינה גבוהה בקרב אנשים בעלי רמות השכלה נמוכות יותר ובקרב מבוגרים עם רמות הכנסה מתחת לממוצע. חולים אלו, הם מזכירים, פעמים רבות אינם בעלי ביטוח רפואי ולפיכך עלולים שלא להיות מסוגלים לממן את הטיפול.

החוקרים מציינים כי טרם פורסמו מחקרים אשר השוו בצורה ישירה את התרופות השונות שאושרו כטיפול בגמילה מעישון, אולם מוסיפים כי בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית נראה שהשימוש ב-Varenicline הינו מוצלח, אם כי אין די במחקרם זה על מנת לקבוע כי זהו הטיפול הטוב ביותר. בנוסף, הם מכירים בכך שעלות הטיפול עלולה להוות מגבלה.

המומחים העומדים מאחורי מאמר המערכת מסיקים כי נראה שהשימוש ב-Varenicline בקרב חולים עם מחלה קרדיווסקולארית יציבה וללא סיפור של דיכאון או הפרעה פסיכיאטרית בעברם הינו בטוח, אולם טוענים כי יש צורך בהמשך המחקר בתחום בטרם ניתן לרשום אותה בביטחה לכל החולים עם מחלה קרדיווסקולארית בצורה גורפת. מאידך, החוקרים טוענים כי בתי חולים רבים עושים שימוש בתרופה גם בקרב חולים שאינם יציבים. במרכז הרפואי בו הם עצמם עובדים, הם מתארים כי נעשה בתרופה שימוש רוטיני במסגרת היחידה לטיפול במחלה כלילית, שהרי מדובר בהזדמנות מצוינת לרתום את החולים לטיפול לגמילה מעישון.

Circulation 2010;121:221-229

לידיעה במדסקייפ