מאת ד”ר בן פודה שקד 

במאמר מערכת אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון Journal of the American Society of Nephrology וסוקר את השלכות מחקר ה-TREAT, מציע מומחה בתחום הנחיות לטיפול באנמיה בקרב חולים עם מחלה כלייתית.

על בסיס תוצאות מחקר ה-Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp [Darbepoetin] Therapy (TREAT) ומחקרים נוספים אשר פורסמו לאחרונה, מציע מומחה בתחום העומד מאחורי מאמר המערכת כי עירויי דם או ברזל צריכים להחליף במקרים מסוימים תכשירים המעוררים אריתרופואזיס (Erythropoiesis-stimulating agents, ESA’s).

לדברי המומחה, מחקר ה-TREAT החשוב שפורסם לאחרונה הפך לחלוטין את הטיפול באנמיה על פיו. הוא מסביר כי חולים עם מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) ואנמיה פעמים רבות סובלים מכך שחברות הביטוח אינן מסייעות להם במימון תכשירי ESA. כעת, תוצאות מחקר ה-TREAT מספקות ראיות דפיניטיביות המצדיקות קבלת החלטות קשות בדבר מימון שכזה, ובפרט- הגבלת השימוש ב-ESA לחולים תסמיניים ולאלו הממתינים להשתלת כליה.

אנמיה מתפתחת במרבית החולים עם CKD בשלב זה או אחר במהלך המחלה. התכשיר Darbapoetin (ארנספ) ותכשירי ESA אחרים אשר מגרים את ייצור כדוריות הדם האדומות ניתנים לחולים על מנת לצמצם את הצורך במתן עירויי דם ולהקל על העייפות ממנה סובלים.

עם זאת, המומחה מדגיש כי יש להפעיל מידה של זהירות לאור תוצאות מחקר ה-TREAT לפיהן היארעות השבץ הוכפלה בקרב חולים אשר הוקצו אקראית לקבל Darbepoetin בהשוואה לאלו שהוקצו אקראית לקבל תרופת דמה. זאת, על אף שההיארעות של אוטם לבבי או אירועים קרדיווסקולאריים אחרים או תמותה הייתה דומה בין הקבוצות.

בנוסף, נקשר הטיפול ב-Darbepoetin לשיפורים קלים בלבד באיכות חייהם של המטופלים, ולעומת זאת נצפתה מגמה (שלא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית) של סיכון מוגבר לפתח סרטן.

המומחה מציין כי מחקר ה-TREAT הינה מחקר קליני כפול-סמיות אשר בוצע בהקצאה אקראית ותוך השוואת התכשיר לתרופת דמה, ובו נכללו 4,038 חולים. לצד הסיכון המוגבר לשבץ מוחי, החולים שהוקצו לקבל את תרופת המחקר הראו גם שיעור מוגבר של טרומבואמבוליזם ופקקת ורידית עמוקה בהשוואה לחולים שטופלו בתרופת דמה.

במאמר נסקרו בנוסף שני מחקרים אחרים, והם ה-Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) וה-Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin-beta (CREATE). בעוד שבמחקר TREAT נבחן התכשיר Darbepoetin-alpha, הרי שמחקר ה-CHOIR בחן את התכשיר Epoetin-alpha ומחקר ה-CREATE בחן את התכשיר Epoetin-beta.

בכל אחד מהמחקרים, לא נצפה יתרון או לחילופין נצפה סיכון מוגבר לתמותה או לסיבוכים קרדיווסקולאריים, מסביר המומחה. במחקר CREATE, ההערכה הנקודתית של הסיכון לנזק עמדה על 22% (95% CI = 0.53-1.14), במחקר CHOIR עמדה על 34% (95% CI = 1.03-1.74) ובמחקר TREAT על 5% (95% CI = 0.94-1.17), בהתאמה. במילים אחרות, קביעת מטרה של ריכוז המוגלובין גבוה יותר באמצעות טיפול תרופתי ב-ESA’s לא נקשרה ליתרון, ולעומת זאת עלולה להיות קשורה בסיכון קרדיווסקולארי מוגבר.

לדברי המומחה, חולים עם מחלת כליות כרונית ואנמיה חמורה המצריכה עירויי דם תכופים, או כאלו המועמדים להשתלת כליה ולפיכך אינם מקבלים עירויי דם, עדיין יש לשקול טיפול ב-ESA’s.

המומחה ממליץ על טיפול בברזל לחולים עם אנמיה קלה עד בינונית, ובמיוחד באם הם ללא תסמינים או מדווחים על רמה נמוכה בלבד של עייפות ותסמינים אחרים. באם מתפתחים תסמינים או מחמירה האנמיה, ניתן לתת עירוי דם או קורס טיפולי קצר טווח ב-ESA. מרבית החולים עם מחלת כליות כרונית וסרטן צריכים לקבל טיפול בעירויי דם על פני ESA.

המומחה מוסיף כי נכון לעכשיו,ולאור תוצאותיו המרשימות של מחקר ה-TREAT, הגישה הטיפולית הבטוחה ביותר הינה הימנעות בשימוש ב-ESA בעת הטיפול באנמיה בחולי מחלת כליות כרונית שאינם מטופלים בדיאליזה. לדבריו, הסיכון המוגבר לשבץ ולאירועים טרומבואמבוליים, והסיכון המוגבר האפשרי לסרטן אשר נצפו במחקר TREAT עם תועלת קלה בלבד לאיכות חייהם של המטופלים, מטים את הכף כנגד השימוש ב-ESA בטיפול באנמיה במרבית החולים עם CKD שאינם מטופלים בדיאליזה.

עם זאת, ממליץ המומחה על ביצוע מחקרים קליניים נוספים במטרה לבחון את טווח-מינון הרעילות של תכשירי ESA, את השאלה האם תדירות מתן ה-ESA משפיעה על יעילותו ובטיחותו, והאם הסיכונים שנצפו עם טיפול ב-ESA במחקר האמור מתרחשים בנוסף גם בקרב חולי מחלת כליות כרונית המטופלים בדיאליזה.

מומחה נוסף בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים טוען כי מאמר המערכת קורא בצדק לשימוש זהיר בברזל תוך-ורידי בחולים עם מחלת כליות כרונית. לדבריו, מרבית המחקרים הגדולים שנסקרו במאמר נערכו בקרב חולים עם הימצאות גבוהה של סוכרת ועול רב של מחלות קרדיווסקולאריות ואחרות. קביעת מידת יכולת ההכללה של מחקר ה-TREAT עשויה להצריך עריכת מחקרים בקרב נבדקים צעירים ובריאים יותר ללא תחלואה נלווית.

לבסוף, מזכיר המומחה כי מחקר TREAT והמחקרים האחרים שנסקרו שמרו על רמות המוגלובין במשתתפיהם של 10 גרם לדציליטר ומעלה, וכי הסיכונים והתועלת של שמירה על רמות המוגלובין נמוכות משמעותית מסף זה בקרב חולי מחלת כליות כרונית אינם ידועים עדיין.

J Am Soc Nephrol 2009

לידיעה במדסקייפ