מאת ד”ר בן פודה שקד 

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון Archives of Internal Medicine עולה כי נשים שלאחר גיל המעבר הנוטלות טיפול תרופתי בנוגד דיכאון טריציקלי (Tricyclic Antidepressant, TCA) או בתכשיר מסוג Selective Serotonin-Reuptake Inhibitor (SSRI) מצויות ככל הנראה בסיכון מוגבר לתמותה כוללת. בנוסף, נשים אלו הנוטלות SSRI עלולות בנוסף להימצא בסיכון מוגבר לשבץ המוראגי או שבץ קטלני.

במחקר גדול ופרוספקטיבי זה, המבוסס על מאגר ה-Women’s Health Initiative, מדווחים החוקרים כי שימוש חדש בתכשיר מסוג TCA או ב-SSRI במהלך תקופת מעקב ממוצעת של 5.9 שנים לא נקשר בצורה מובהקת לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית (Coronary Heart Disease, CHD).

עם זאת, בהשוואה לנשים אשר לא נטלו נוגדי דיכאון, אלו המשתמשות ב-SSRI’s הראו סיכון יחסי מוגבר ב-45% להיארעות של שבץ וסיכון מוגבר ב-32% לתמותה במודלים לאחר תקנון רב-משתני. לדבריהם, השימוש ב-TCA נקשר לסיכון יחסי גבוה ב-67% לתמותה מכל סיבה שהיא (HR = 1.67, 95% CI = 1.33-2.09). כמו כן, שימוש ב-TCA נקשר לסיכון מוגבר לשבץ, אם כי ממצא זה לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית.

החוקרים מסבירים כי דיכאון עודנו גורם סיכון משמעותי יותר להתפתחות של מחלה קרדיווסקולארית לעומת שימוש בנוגדי דיכאון, כך שההימנעות מנטילתם אינו מעלים את הסיכון, מאחר וצעד זה יותיר דיכאון שאינו מטופל, המהווה סיכון בפני עצמו. עם זאת, הם טוענים כי באם החולה חוששת ליטול טיפול תרופתי זה, ישנם טיפולים חלופיים לדיכאון, כגון טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) היעיל אף הוא.

לצורך ניתוח הנתונים, בחנו החוקרים את הקשר בין שימוש חדש בנוגדי דיכאון ובין היארעות ראשונה של מחלת לב כלילית, שבץ קטלני או שאינו קטלני, ותמותה כוללת המופיעים לאחר ביקור המעקב הראשון. הם מציינים כי עבור הנשים שנכללו במחקר העוקבה התצפיתי ארוך הטווח הזה, ביקור המעקב הראשון היה בתום שלוש שנות מעקב, וכי עבור נשים אשר נכללו באחד משלושת המחקרים הקליניים החופפים שנערכו סביבו התבצע ביקור זה בתום שנת מעקב אחת.

החוקרים מדווחים כי סך של 136,293 נשים שלאחר גיל המעבר נכללו במחקר ה-WHI, וכי נכללו בו רק אלו שלא נטלו טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון בתחילת המחקר, ושהגיעו לביקור מעקב אחד לפחות בתום שנת מעקב. במהלך תקופת המעקב, 5,496 נשים החלו טיפול בנוגדי דיכאון. החוקרים מציינים כי הנשים אשר נטלו נוגדי דיכאון הראו רמות גבוהות יותר של כמה מגורמי הסיכון למחלה קרדיווסקולארית בהשוואה לאלו שלא נטלו תרופות אלו. על מנת להתייחס לערפלנים אפשריים, חישבו החוקרים Propensity score על פי מודל רגרסיה לוגיסטי.

השיעור השנתי לאלף שנות-אדם של שבץ ללא שימוש בנוגדי דיכאון עמד על 2.99, לעומת 4.16 עבור נשים שנטלו SSRI. בנוסף, שיעור התמותה עבור אלו שלא נטלו נוגדי דיכאון היה 7.79 לעומת 12.77 באלו שנטלו SSRI. שיעור התמותה השנתיים עבור נשים שנטלו TCA היה 14.14, מוסיפים החוקרים.

החוקרים מבקשים להדגיש כי הסיכון העודף לשבץ אשר נצפה בקשר לשימוש ב-SSRI היה בעיקרו המוראגי (HR = 2.12; 95% CI = 0.80-1.83). לעומת זאת, הן SSRI והן TCA נקשרו לסיכון מוגבר לשבץ קטלני (HR = 2.10; 95% CI = 1.15-3.81 ו-HR = 2.56; 95% CI = 1.26-5.26, בהתאמה).

שאלה חשובה אותה מעלים החוקרים הינה האם הקשר שנצפה בין שימוש בתכשירים נוגדי דיכאון ובין תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית אכן נובע מחשיפה לתרופה או מהבדלים בסיסיים בגורמי סיכון קרדיווסקולאריים אחרים, דוגמת דיכאון. החוקרים מבהירים כי ציון ה-Propensity בו נעשה שימוש במחקרם זה מסייע לתקנון לגורמי סיכון העשויים להסביר הבדלים בתוצאות הקרדיווסקולאריות בין הקבוצות, אולם מוסיפים כי לא ניתן לבודד לחלוטין את ההשפעה של דיכאון בפני עצמו ושל אחדים מגורמי הסיכון האחרים מזו של החשיפה לתרופות האמורות. לדבריהם, כשמתבוננים בשיעורי התמותה השנתיים בכל העוקבות, ההבדלים המוחלטים (בין הנשים שנטלו נוגדי דיכאון לאלו שלא עשו כן) היו קטנים מאוד, כך שממצאיהם אלו צריכים להישקל על מול הסיכון של תחלואה ותמותה קרדיווסקולאריות הקשורות בדיכאון שאינו מטופל לעומת הסיכון הכרוך בטיפול תרופתי כנגדו, אשר ידוע כי עשויה להיות לו השפעה דרמטית על החולה.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר התייחס לפרסום הדברים, מסכימים מומחים בתחום עם החוקרים, כי הפן הקשה ביותר בעריכת מחקרים שכאלו הינו שהחולים המטופלים בנוגדי דיכאון הינם בעלי סיכון מוגבר מלכתחילה לסבול מגורמי סיכון נוספים לתחלואה קרדיווסקולארית, עבורם קשה לבצע תקנון. הם מוסיפים כי המחקר איננו מסוגל להעריך בצורה טובה מצבים בהם החולה מתחיל טיפול בנוגד דיכאון זה או אחר ואינו מגיב אליו, תת-קבוצה של חולים אשר לטענתם מייצגת את הסיכון הגבוה ביותר לתמותה.

עם זאת, המומחים מציינים כי במחקר הנוכחי, המהווה למעשה את העוקבה הגדולה ביותר של נשים שנבדקה בהקשר זה עד כה, התוצאות מספקות מעין אזהרה חוזרת כי שימוש בנוגדי דיכאון עלול להיות בעל השלכות שליליות מסוימות בקבוצה דמוגרפית זו, וכי סיכוניו צריכים לפיכך להישקל אל מול היתרונות האפשריים של טיפול בדיכאון.

Arch Intern Med. 2009;169:2128-213

לידיעה במדסקייפ