ממחקר חדש שפורסם ב-New England Journal of Medicine עולה כי התערבות פולשנית מוקדמת אינה עדיפה על טיפול פולשני סלקטיבי במקרים של non-ST Segment Elevated Acute Coronary Syndrome (ACS).

ההנחיות הקיימות ממליצות על טיפול פולשני מוקדם בחולים הסובלים מ-ACS ללא ST Elevation ועם עליה ברמות Troponin T Cardiac. עם זאת, מחקרים קודמים לא הראו ירידה בתמותה והירידה בשיעור MI השתנתה בתלות בהגדרה שניתנה לאוטם שריר הלב.

החוקרים עקבו אחר 1,200 חולי ACS עם ST Elevation, שסבלו מכאבי חזה, עליה ברמות Cardiac Troponin T (0.03 μg/L או יותר), ועדות לאיסכמיה באק”ג או היסטוריה של מחלה קורונרית. המשתתפים טופלו באקראי בטיפול פולשני מוקדם או בטיפול שמרני, פולשני-סלקטיבי.  הנבדקים קיבלו אספירין כל יום, Enoxaparin ל-48 שעות ו-Abiciximab בזמן PCI. כמו כן, קיבלו Clopidogrel והומלץ על טיפול להורדה מהירה של רמות השומנים.

המדד העיקרי שנבדק הורכב מתמותה, MI לא-פטאלי או אישפוז חוזר בעקבות תסמיני אנגינה בתוך שנה לאחר התחלת הטיפול.

השיעור המצטבר של המדד המורכב (Estimated Cumulative Rate) עמד על 22.7% עבור טיפול פולשני מוקדם ו-21.2% עבור טיפול פולשני סלקטיבי (RR=1.07, 95% confidence interval [CI], 0.87 – 1.33; P =0.33). שיעור התמותה בשתי הקבוצות עמד על 2.5%. בקבוצה שקיבלה טיפול פולשני מוקדם נרשמו תוצאות גרועות יותר מבחינת שכיחות MI (15% לעומת 10%, P=0.005), אך תוצאות טובות יותר מבחינת שכיחות אישפוז חוזר (7.4% לעומת 10.9%, P=0.04).

החוקרים לא הצליחו להוכיח כי טיפול פולשני מוקדם עדיף על פני טיפול פולשני סלקטיבי בחולי ACS ללא ST Elevation ועם עליה ברמות Cardiac Troponin T. התוצאות התקבלו לאור שימוש באמצעים מודרנים דוגמאת Low-Molecular Weight Heparin, מעכבי Glycoprotein IIb/IIIa בזמן PCI, Clopidogrel ו-הורדה מהירה של רמות הליפידים.

לדברי החוקרים, יש לבצע מעקב ארוך בכדי לקבוע אם העליה בשכיחות MI בעקבות טיפול פולשני מוקדם מביאה בסופו של דבר לפרוגנוזה גרועה.

ד”ר בודן מבי”ס לרפואה של קונטיקט דן במאמר מערכת בהתקדמות שחלה ב-15 השנים האחרונות  ב-PCI ובטיפול התרופתי ב-ACS ללא ST-Segment Elevation.

ד”ר בודן מציין מספר סיבות אפשרויות לסתירה בין תוצאות המחקר הנוכחי (ICTUS) ומחקרים קודמים. לדבריו, במחקר ICTUS הוגדר MI חוזר ככל עליה של CK-MB מעבר לגבול הנורמה העליון, ללא קשר אם אוטם שריר הלב אירע ספונטנית או בעקבות פרוצדורה כלשהי. במקרים גבוליים, הוריאביליות בין מבחני אנזימים שנערכו ב-42 בתי חולים עשויה להפריע באבחנה אמינה של נמק שריר הלב.

לדברי ד”ר בודן, הממצאים עשויים להשפיע על הנחיות ACC-AHA [American College of CardiologyAmerican Heart Association] ו-ESC [European Society of Cardiology], לטיפול בחולי ACS ללא ST Elevation ועם עליה ברמות טרופונין לבבי.  מעבר לזה, הממצאים עשויים לקרב אותנו לנקודת שיוויון בה רופאים ירגישו בטוחים יותר כי טיפול פולשני מוקדם וטיפול פולשני סלקטיבי שווי ערך וניתנים להצדקה.

N Engl J Med. 2005;353:1095-1104

N Engl J Med. 2005;353: 1159-1161

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת:

מעניין לציין כי רק השבוע פורסם בלנצט עם מימצאים התומכים דווקא טיפול מוקדם פולשני במטופלים אלה…לסקירת המחקר מה-LANCET הקלק כאן