בעקבות אישור Dabigatran הוחלט להביא את סיכום הראיון המובא להלן למתן מענה לשאלות נפוצות העשויות להעלות בנושא זה.

Dabigatran (פרדקסה) אושרה לטיפול להפחתת הסיכון לשבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתם. אישור התרופה שאמורה לשמש כחלופה לטיפול בקומדין הוביל להעלאת שאלות רבות אודות אופן השימוש בתרופה. להלן מקבץ שאלות ותשובות בנושא.

כיצד מחליפים את הטיפול מקומדין ל- Dabigatran?

החלפת הטיפול מקומדין ל- Dabigatran היא יחסית פשוטה כל שיש לעשות הוא למדוד את ערכי INR (International Normalized Ratio). במידה וערכי INR עומדים על 2 ומטה, ניתן להחליף מיידית את הטיפול ל- Dabigatran. הטיפול ב- Dabigatran ניתן פעמיים ביום, ולכן ההמלצה היא כי המנה הראשונה תינתן מיד על הבוקר או בלילה, ולרוב ממליצים כי הטיפול יינתן עם אוכל או משקה.

באיזו מהירות Dabigatran מגיע לרמות תרפויטיות?

Dabigatran מגיע לרמה תרפויטית בתוך 30 דקות עד שעתיים ממתן טיפול פומי, ולכן מדובר בהשפעה די מיידית.

מה קורה במקרים בהם החולה מפספס מנת טיפול?

יש להסביר לחולים להקפיד על הטיפול הניתן מיד על הבוקר ובערב. במידה ומפספסים מנה, במקרים בהם המנה הבאה הנדרשת צפויה להינתן בתוך שש שעות, ניתן להמתין עד למנה הבאה. לכן, לדוגמא, במידה והחולה מפספס את מנת הבוקר ונזכר בכך בשעה 3 בצהריים, ההמלצה לרוב היא לקחת את המנה הבאה בערב. עם זאת, במידה והבין זאת בשעה עשר בבוקר עליו לקחת את המנה שהיה אמור לקחת בשעה שמונה בבוקר.

למשך כמה זמן יש להפסיק את הטיפול ב- Dabigatran לפני ניתוח?

לרוב, במקרים של ניתוח אלקטיבי ולחולה תפקוד כלייתי תקין, ההמלצה היא לוותר על שני מינונים של התרופה. במקרים בהם התפקוד הכלייתי אינו-תקין, עליו לוותר על 3-4 מנות טיפול: במילים אחרות, הפסקת הטיפול למשך יומיים.

מהן ההשפעות הצפויות על ההיענות לטיפול לאור מתן הטיפול פעמיים ביום?

יש להדריך את החולים והמטפלים בנוגע לחשיבות נטילת הטיפול פעמיים ביום, בבוקר ובערב. ישנן תרופות רבות הניתנות פעמיים ביום, ולרוב ההיענות של חולים בעלי מוטיבציה היא טובה מאוד.

מה הדעה לגבי החלטת ה-FDA לאשר מינון של 75 מ”ג שלא נבחן במחקרים?

במחקר RE-LY לא נבחנן מינון של 75 מ”ג, הניתן פעמיים ביום. המחקר בחן מינון של 110 מ”ג, הניתן פעמיים ביום, שלא אושר. ב-FDA הוחלט כי במקרים בהם פינוי הקריאטינין נע בטווח 15-30 מ”ל לדקה, מומלצת מנה מופחתת של התרופה של 75 מ”ג, פעמיים ביום. החלטה זו מרחיבה את אוכלוסיית החולים בהם ניתן לטפל בתרופה.

האם ישנן אינטראקציות בין-תרופתיות או התוויות-נגד חשובות?

התווית הנגד היחידה היא לטיפול תרופתי ב-Rifampicin, מאחר שהטיפול מגביר את פינוי התרופה ע”י מערכת העיכול מהדם במנגנון מורכב. אך בכל יתר ההיבטים, אין אינטראקציות בין-תרופתיות משמעותיות, ואין אזהרות מטעם ה-FDA.

מהן העצות לטיפול במקרים של אירועי דמם?

בחולה מדמם, הצעד הראשון הוא הפסקת הטיפול התרופתי, מאחר שהרמות בדם צונחות בשלב די מהיר לאחר הפסקת הטיפול. הצעד השני הוא מתן טיפול תרופתי הולם ושימוש באמצעים מקומיים. על-בסיס תוצאות מחקר RE-LY, שיעורי הדימום היו נמוכים יותר בחולים שחולקו ל- Dabigatran, בהשוואה לאלו שטופלו בקומדין.

במקרים של אירוע דמם חמור, כפי שקרה במקרה אחד מבין 18,113 המשתתפים במחקר RE-LY, ניתן לשקול טיפולי דיאליזה לסילוק התרופה. אין נוגדן ספציפי לטיפול.

האם ישנן המלצות ספציפיות לחולים לאחר השתלת תומכן משחרר-תרופה המטופלים באספירין וקלופידוגרל?

כ-8% מהחולים במחקר RE-LY טופלו בקלופידוגרל. באשר לטיפול משולש, אין עדיין נתונים ממחקר RE-LY אודות חולים שקיבלו טיפול משולש במהלך המחקר; עם זאת, באשר למדגם המחקר כולו, תועד יתרון מבחינת אירועי דמם לטובת Dabigatran על קומדין, בעיקר בכל הנוגע לדימום תוך-גולגולתי. ייתכן כי מענה לסוגיה זו יינתן בהמשך.

האם ישנן המלצות בנוגע למקרים בהם נדרש או מומלץ להחליף טיפול מקומדין ל- Dabigatran ובאילו מקרים לא מומלץ לעשות כן?

ההחלטה להחליף טיפול מקומדין ל- Dabigatran מבוססת על החלטת הרופא המטפל והמטופל עצמו. ישנו יתרון ברור ל- Dabigatran: הטיפול מביא לירידה של 34% בסיכון לשבץ, ירידה של 60% בדימום תוך-גולגולתי, ופחות מקרי דמם באופן כללי. מקרים בהם התווית-נגד לטיפול כוללים חולים עם פינוי קריאטינין של מתחת ל-15 חולים אלו לרוב מיועדים לדיאליזה וכן חולים עם מסתם לב מכאני, שלא נכללו במחקר ובמקרים אלו אין לטפל ב- Dabigatran. כל יתר החולים מועמדים לטיפול ב- Dabigatran.

למאמר המלא