מאת ד”ר בן פודה שקד

מניתוח חדש של תוצאות שני מחקרים קליניים אשר הוצג בכנס ה-Canadian Cardiovascular Congress 2010 עולה כי דופק איטי יותר בחולים עם מחלת לב יציבה קשור בסיכון נמוך משמעותית לתמותה. בהשוואה לחולים עם מחלת לב כלילית יציבה ודופק נמוך יותר, אלו עם דופק בסיסי של 70 פעימות לדקה ומעלה הראו סיכון מוגבר משמעותית לתמותה קרדיווסקולארית ולתמותה כוללת, וכן סיכון מוגבר לאשפוז בשל אי ספיקת לב, מדווחים החוקרים על בסיס תוצאות מחקר TRANSCEND ומחקר ONTARGET.

החוקרים מסבירים כי החולים שנכללו בשני המחקרים האמורים היו חולים עם מחלת עורקים פריפרית, מחלה צרברווסקולארית ושבץ, מחלת עורקים כליליים וסוכרת עם סיבוכים באיברי מטרה. בחולים אלו אשר מחלתם הייתה יציבה, הם טוענים, ניתן לומר במידה של ודאות כי ככל שהדופק נמוך יותר, כך שיעור התמותה נוטה להיות נמוך יותר. הם מזכירים כי הממצא עולה מנתונים אודות למעלה מ-30 אלף חולים.

בניתוח הנתונים הנוכחי ביקשו החוקרים לזהות את התפקיד שממלא קצב הלב בניבוי הסיכון לתחלואה קרדיווסקולארית ותמותה.

לדברי החוקרים, מרבית המידע הקיים ביחס לתפקיד הדופק כגורם המנבא את הסיכון בחולים עם מחלת לב יציבה מקורו במאגר ה-Coronary Artery Surgery Study (CASS), אולם זהו מאגר ישן אשר החולים הנכללים בו לא היו מטופלים בתרופות עכשוויות כגון סטטינים. מחקר ה-Treating to New Targets (TNT) הרצנטי הראה כי קצב הלב מנבא את הסיכון הלבבי החולים עם מחלת לב כלילית יציבה, אולם היה זה מחקר שגודלו כשליש מזה של המחקר הנוכחי.

בניתוח זה של מחקרי ONTARGET ו-TRANSCEND, אשר כללו שניהם יחד סך של 31,531 חולים, בחנו החוקרים את הקשר בין הדופק הבסיסי (אשר הוערך בממוצע במהלך תרופת מעקב של 56 חודשים), ובין תוצא משולב הכולל תמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי, שבץ מוחי ואשפוז בשל אי ספיקת לב, וכן יעדים משניים של המחקר הכוללים תמותה מכל סיבה שהיא ותוצאים פרטניים מתוך התוצא המשולב.

תוך שימוש ברף של 70 פעימות לדקה, מצאו החוקרים כי הסיכון לתמותה קרדיווסקולארית גבר ב-41-58% (בתלות במודל הסטטיסטי בו נעזרו) בקרב אלו עם דופק גבוה במנוחה, וזאת גם לאחר תקנון לכל גורמי הסיכון הקשורים בתחלואה נלווית המופיעים במדד ה-HOPE המתוקף, וכן לשימוש בחסמי בטא ובחסמי תעלות הסידן. הסיכון לתמותה כוללת גבר ב-34-47%, הם מוסיפים, והסיכון לאשפוז בשל אי ספיקת לב גבר ב-53-63%, בקרב אלו עם דופק גבוה במנוחה. כל ממצאים אלו הגיעו לכדי מובהקות סטטיסטית, הם מוסיפים.

כמו כן, ביקשו החוקרים לבחון את הנתונים תוך שימוש בחמישונים, תוך הפרדת החולים לקבוצות על פי הדופק ההתחלתי. לדבריהם, בהשוואה לחולים עם מחלת לב יציבה בחמישון הנמוך ביותר של קצב הלב (עד 58 פעימות לדקה), אלו בחמישון הגבוה ביותר (למעלה מ-78 פעימות לדקה) הראו סיכון מוגבר ב-77% לתחלואה ותמותה קרדיווסקולאריות וסיכון מוגבר ב-65% לתמותה כוללת.

באותו האופן, מדווחים החוקרים כי החל מדופק של 50 פעימות לדקה, עבור כל עלייה של 10 פעימות לדקה בקצב הלב, עלה הסיכון בצורה עקבית. לדבריהם, הקשר לא היה ליניארי אולם היה עקבי ומתמשך, והסיכון היחסי בהשוואה ל-50 פעימות לדקה עלה בכל שלב בנוסף.

החוקרים מוסיפים כי מצאו אינטראקציה חיובית חזקה בין גיל החולה, שימוש בחסמי בטא ומחלת עורקים כליליים, דבר המצביע על כך שהקשר בין דופק גבוה ובין הסיכון הינו חזק יותר עבור חולים מתחת לגיל 65 שנים, אלו הנוטלים חסמי בטא ואשר אינם בטווח התרפואטי עדיין, ועבור אלו עם מחלה כלילית קיימת.

כשנשאלו ביחס להשלכות האפשריות של מחקרם זה, ביקשו החוקרים להזהיר מפני הסקת מסקנות מתוצאותיו על מעבר למחלת לב כלילית יציבה. בנוסף, לא ברור עדיין לטענתם האם על הקלינאים לנסות ולהוריד את קצב הלב בחולים עם מחלת לב כלילית יציבה. הם מזכירים כי החולים שנכללו במחקרי ONTARGET ו-TRANSCEND היו מטופלים בחסמי בטא, כך שלא ידוע אם הוספת תרופה להורדת קצב הלב, דוגמת Ivabradine תביא עמה תועלת בהקשר זה.

החוקרים מסבירים כי המניעה מתחילה בצמצום גורמי סיכון, כגון פעילות גופנית וגמילה מעישון. לדבריהם, ידוע כי למעשנים ולאלו שאינם עוסקים בפעילות גופנית יש קצב לב גבוה יותר. הם מציעים לפיכך להתמקד בתחילה בהתערבויות מעין אלו. מעבר לכך, באם ישנה מחלת לב, יתכן ועל הרופא המטפל לבחון את האפשרות של טיפולים תרופתיים נוספים להורדת קצב הלב, הם מוסיפים.

לאחרונה, הראה מחקר ה-Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT) שבוצע בקרב חולים עם אי ספיקת לב, כי הוספת Ivabradine לטיפול הביאה לירידה משמעותית בשיעור התוצא המשולב של תמותה קרדיווסקולארית ואשפוזים בשל אי ספיקת לב. מאידך, מזכירים החוקרים כי מחקר ה-Morbidity-Mortality Evaluation of the If Inhibitor Ivabradine in Patients with Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction (BEAUTIFUL) הראה בסך הכל תוצאות שליליות, אולם הדגים תועלת לשימוש ב-Ivabradine בחולים עם קצב לב התחלתי גבוה (של 70 פעימות לדקה ומעלה).

לידיעה ב-HeartWire