מאת ד”ר נגה ליפשיץ

בגיליון ה-15 בנובמבר 2009 של ה- American Family Physician פורסמה סקירת ספרות בנושא האבחנה והטיפול במבוגרים עם תסמונת נפרוטית.

כותב הסקירה מסביר כי תסמונת נפרוטית יכולה להופיע על רקע מחלה כלייתית ראשונית (אידיופאטית), או לנבוע ממספר סיבות משניות. בין הסיבות הראשוניות השכיחות ניתן לציין Focal Segmental Glomerulosclerosis ו- Membranous Nephropathy.

לדברי הכותב, Focal Segmental Glomerulosclerosis מהווה כשליש ממקרי התסמונת הנפרוטית הראשוניים, אחראי ל-3.3% מהמקרים החדשים של מחלת כליה סופנית, והינו הסיבה המובילה לתסמונת נפרוטית אידיופאטית במבוגרים. מצב זה מתאפיין בסקלרוזיס סגמנטלי של פחות מ-50% מהגלומרולים, והביטוי הקליני כולל יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות והמטוריה.

סיבה ראשונית נוספת לתסמונת נפרוטית היא Membranous Nephropathy, מצב המתבטא בעיבוי של ממברנת הבסיס הגלומרולרית ומשקעי IgG ו-C3. Membranous Nephropathy אחראי גם הוא לכשליש ממקרי התסמונת הנפרוטית הראשונית, ומאובחן לרוב בגיל 30-50 שנים. החולים עלולים לסבול מהמטוריה מיקרוסקופית, ורבע מהם סובלים גם ממחלת רקע נוספת, כגון לופוס, הפטיטיס B, ממאירות, ועוד.

צורה נוספת של תסמונת נפרוטית ראשונית היא Minimal-Change Disease. צורה זו, יחד עם IgA Nephropathy אחראיות לרבע ממקרי התסמונת הנפרוטית האידיופאטית. האבחנה של Minimal-Change Disease נעשית כאשר בבדיקת מיקרוסקופ רגילה נצפים גלומרולים תקינים, ובמיקרוסקופ אלקטרונים מודגמת השטחה של ה-foot processes. מקרים קלים של המחלה יכולים להתפתח אחרי זיהום של דרכי הנשימה העליונות או לאחר חיסון.

סיבות משניות לתסמונת נפרוטית כוללות סוכרת, שהינה האטיולוגיה השכיחה ביותר, וכן לופוס, הפטיטיס B, הפטיטיס C, תרופות מקבוצת ה-NSAIDs, אמילואידוזיס, מיאלומה נפוצה, HIV, או רעלת היריון.

ההתייצגות הקלינית של תסמונת נפרוטית כוללת פרוטאינוריה, בצקת משמעותית, רמות אלבומין נמוכות בדם והיפרליפידמיה. בין סיבוכי התסמונת ניתן לציין תרומבואמבוליזם ורידי, אי ספיקת כליות אקוטית וזיהומים חיידקיים.

הכותב מציין כי עד כה לא פורסמו הנחיות לבירור האבחנתי של חולים עם תסמונת נפרוטית. לדבריו, ניתן לבצע בדיקות דם באופן סלקטיבי בחשד לאבחנה ספציפית, אך לא רצוי לבצע בירור רחב ומקיף ללא הכוונה. לעיתים נדירות נדרשות בדיקות הדמיה, אך בחלק מהמקרים יש לבצע ביופסית כליה, על מנת לאשר את האבחנה או לזהות מחלה אידיופאטית שעשויה להגיב בסבירות גבוהה יותר לטיפול בקורטיקוסטרואידים.

בנוסף, לא פורסמו עד כה המלצות לטיפול בתסמונת נפרוטית. כותב הסקירה ממליץ על הגבלת נוזלים ומלח, משתנים במתן פומי או תוך-ורידי, ותרופות מקבוצת מעכבי ACE. באשר למשתנים, הוא כותב כי אין ראיות ברורות לגבי בחירת התרופה או המינון. מומלץ על טיפול משתן שיוביל לירידה של 0.5-1 ק”ג במשקל ביום, כדי למנוע אי ספיקת כליות אקוטית או הפרעות אלקטרוליטריות, ולרוב נעשה שימוש במשתני לולאה דוגמת Furosemide (פוסיד). כמו כן, בעבודות קודמות נמצא כי במקרי תסמונת נפרוטית, מתן של תרופות מקבוצת מעכבי ACE עשוי להקטין את הפרוטאינוריה ולצמצם את הסיכון להתקדמות המחלה הכלייתית. מתן של קורטיקוסטרואידים עשוי לשפר את מצבם של חלק מהמבוגרים עם תסמונת נפרוטית, אך הראיות לכך בספרות מוגבלות. על סמך המידע הקיים, טיפול באלבומין תוך ורידי, אנטיביוטיקה מניעתית ומתן מניעתי של נוגדי קרישה אינם מומלצים.

להלן ההמלצות הקליניות לאבחנה והטיפול בחולים עם תסמונת נפרוטית, בהתאם לדרגת העדות המדעית שלהן:

1.      במבוגרים עם תסמונת נפרוטית מומלץ לבצע מדידת יחס חלבון לקריאטינין בבדיקת שתן אקראית, על מנת להעריך את היקף הפרוטאינוריה (דרגת עדות מדעית C).

2.      ביופסית כליה אינה מומלצת בכל החולים עם תסמונת נפרוטית, אם כי בחולים נבחרים היא עשויה לכוון את האבחנה והטיפול (דרגת עדות מדעית C).

3.      הטיפול המומלץ ברוב החולים כולל הגבלת נוזלים ומלח וכן מתן של משתנים במינון גבוה (דרגת עדות מדעית C).

4.      מתן של תרופות מקבוצת מעכבי ACE מומלץ ברוב החולים עם תסמונת נפרוטית (דרגת עדות מדעית C).

5.      חלק מהרופאים ממליצים על טיפול בקורטיקוסטרואידים במקרי תסמונת נפרוטית עמידים לטיפול שמרני, אם כי אין ראיות ליעילות של טיפול זה (דרגת עדות מדעית C).

הכותב מסכם כי לא קיימים מחקרים באיכות גבוהה על הגישה לתסמונת נפרוטית במבוגרים, ולפיכך ההמלצות מתבססות בעיקר על סדרות מקרים, מחקרים תצפיתיים ודעת מומחים.

Am Fam Physician. 2009;80:1129-1134

לידיעה במדסקייפ