העורכים של הערת מערכת שפורסמה בגליון 20 בינואר של Lancet, קוראים לערוך בדיקה מחדר של הנחיות National Cholesterol Education Program, וטוענים כי אין עדויות התומכות בטיפול בסטטינים במסגרת מניעה ראשונית בנשים או מעל גיל 65. אולם, אחרים טוענים כי בעוד שייתכן והיקף היתרון בטיפול במסגרת מניעה ראשונית אינו גדול כמו במסגרת מניעה שניונית, קיים יתרון ברור לטיפול, בעיקר בקבוצת בסיכון מוגבר.

כתמיכה בטיפול בסטטינים במסגרת מניעה ראשונית בנשים ובנבדקים מעל גיל 65, ההנחיות מצטטות 7 ו-9 מחקרים רנדומליים, בהתאמה. עם זאת, אף אחד מן המחקרים לא סיפק עדות שכזו.

כותבי הערת המערכת הגיעו למסקנה לאחר שבחנו 8 מחקרים קליניים אקראיים, שהשוו את הטיפול בסטטינים עם טיפול פלסבו, וכללו אוכלוסיות מניעה ראשונית בסיכון מוגבר להתפתחות CAD. היתרון הכולל הוערך על-בסיס שיעורי התמותה הכוללים וסך תופעות הלוואי הרציניות. הם מדווחים כי טיפול בסטטינים לא הביא לירידה בתמותה הכוללת. בשני מחקרים שדיווחו על תופעות לוואי חמורות, לא נרשמה ירידה או עליה באירועים אלו בעקבות טיפול בסטטינים.

כאשר נלקחו בחשבון רק אירועים קרדיווסקולרים, טיפול בסטטינים הביא לירידה בתוצאות אלו לדרגה בעלת חשיבות סטטיסטית. עם זאת, הירידה בסיכון האבסולוטי של 1.5%, היתה קטנה. יתרה מזאת, פירוש הדבר הוא שיש לטפל ב-67 איש במשך 5 שנים בכדי למנוע אירוע אחד. הם מוספים וכותבים כי יתרון זה עשוי להיות מוגבל לגברים בסיכון גבוה, בגילאי 30-69, ומציינים כי טיפול בסטטינים לא הביא לירידה במחלות הלב הקורונריות בקרוב ל-11,000 נשים או בנשים וגברים מעל גיל 69 (n=3239).

הכותבים מסבירים כי הניתוח נערך בתגובה למטה אנליזה משנת 2005, שדווחה ע”י CTT (Cholesterol Treatment Trialists), שמצאה יתרון בטיפול בסטטינים בעוקבה משולבת של אוכלוסיות טיפול במסגרות מניעה ראשונית ושניונית, ובעוקבה של מטופלים ללא מחלת לב קורונרית, כאשר מרבית המטופלים סבלו מלכתחילה ממחלה צרברווסקולרית או מחלת כלי דם פריפרית.

מאחר שלחוקרי CTT יש נתונים אינדיבידואלים אודות המשתתפים, יש להם את האפשרות הייחודית לנתח את התוצאות עבור 41,354 חולים בקבוצת המניעה הראשונית האמיתית. לדברי הכותבים, ברשותם הממצאים הטובים ביותר הזמינים בספרות, אך הם אינם טובים כמו אלו של CTT, וכי ממצאי CTT יאפשרו לעולם לבחון את הממצאים ולאפשר לרופאים לראות כי אין עדויות התומכות בטיפול, בחלק מהאוכלוסיות.

יש הטוענים כי נראה שבמתכוון לא נמסר מידע בנושא, וכי אם בוחנים את המאמרים, אזי ניתן לראות כי מדובר במאמרים אקדמיים, אך כי קיים קשר עם מספר חברות המשווקות את התרופות. ייתכן והם מאמינים באמת ובתמים כי גישה של הציבור לממצאים עלולים להוליך שולל, או שעדיין אין להם את כל התשובות, או שכל האמור לעיל נכון, אך החוקרים אינם מבינים מדוע האחראים לא מספקים פשוט גישה לממצאים. ובמידה ואינם רוצים לנתח ולפרסם את התוצאות בעצמם, אזי הם יכולים לאפשר לאחרים לעשות כן.

בינתיים, הכותבים מאמינים כי רופאים צריכים להיות כנים עם מטופליהם באשר להעדר העדויות התומכות בטיפול במטופלים בסיכון נמוך, וההבדל האבסולוטי הנמוך בסיכון היחסי, אפילו במטופלים בסיכון גבוה יותר, הנזקקים למניעה ראשונית.

אם לוקחים כדוגמא גבר בן 50, מעשן, עם ל”ד גבוה, עם הדיאטה הגרועה ביותר, אזי, רופא הגון היה מודיע לו כי ייתכן ועליו לקחת טיפול בסטטינים. ואילו המטופל היה שואל עד כמה הטיפול יוריד את הסיכון, אזי הרופא היה מסביר כי הטיפול יביא לירידה של 2% במהלך 5 השנים הבאות.  במידה והמטופל הבין את האינפורמציה שנמסרה לו, הוא ישאל האם הרופא מצפה ממנו לקחת כדור כל יום במשך חמש שנים, כולל העלות של הטיפולים היומיים, ויסרב לעשות כן. אם הרופאים יהיו כנים עם מטופליהם, הכותבים מאמינים כי מעט מאוד מטופלים יקחו חלק בטיפול בסטטינים כחלק ממניעה ראשונית.

תגובת CTT

בתגובה לנאמר, חוקרי CTT טענו כי הם שוקלים להיעזר במאגר הנתונים של CTT כמאגר, וכי הם לא היו מודעים לרצון של אחרים בגישה לממצאים שלהם, ומבטיחים לעשות כמיטב יכולתם בכל בקשה בנושא.

כמו כן, הם טענו כי בכוונתם לערוך את ניתוח הממצאים שהציעו הכותבים. הם מדגישים גם את המלכודות הטמונות בהוכחת התועלת בטיפול, או העדר התועלת שלו, במטופלים בסיכון נמוך. להצעתם, במידה ומדובר בקבוצת מטופלים ללא היסטוריה של מחלה וסקולרית, יש לבחון את אותה קבוצת מטופלים וכן את ההשפעות בחולים עם מחלה וסקולרית ולבדוק אם קיימים הבדלים בין הקבוצות.

החוקרים דוחים את הרעיון לפי התעשיה משפיעה על מסקנות החוקרים, ומזכירים כי הרכב מנהלי המחקר כולל חוקרים ממחקרי סטטינים גדולים, שמרביתם זוכים למימון ציבורי, ללא מעורבות של התעשיה. כמו כן, לאירגון יש מדיניות שאינה מתירה קבלת תשלום מחברות מסחריות, . כל נציג של חברות המשתתף בפגישות CTT אינו בעל השפעה או סמכויות וטו בכתיבת המסקנות. החוקרים היו מאוכזבים מאוד לשמוע כי חושדים בניגוד אינטרסים שלהם. הם סבורים כי אין כל הצדקה לרמיזה שחברות מסחריות השפיעו בצורה כלשהי על החוקרים.

האם הכל זה עניין של פרשנות?

גם חוקרים מבית הספר לרפואה בהרווארד הגיבו בנושא, הם פירסמו מטה-אנליזה בנובמבר 2006, שהתמקדה בטיפולי סטטינים במסגרת מניעה ראשונית, ובזמנו היו עדויות תומכות להנחיות, בעיקר במטופלים בסיכון גבוה, שנזקקו לטיפול במסגרת מניעה ראשונית.

החוקרים טוענים כי סטטינים הביאו לירידה משמעותית בסיכון לאירועים לא-פטאליים, אך לא הפחיתו את שיעור האירועים הפטאליים, וזה בערך מה שהחוקרים מצאו בעצמם. אך ההבדל נעוץ בפרשנויות שניתנו בנוגע לחשיבות אירועים לא-פטאליים. חוקרים אלו טוענים כי מאחר שטיפול בסטטינים אינו מוריד את שיעורי התמותה במניעה ראשונית, ייתכן ולא משתלם לטפל באלו ללא מחלה וסקולרית מוכחת.

העלות מול התועלת

נקודה משותפת לחוקרים שונים מבוססת על גודל היתרון בטיפולי מניעה ראשונית באוכלוסיות בסיכון נמוך. ריבוד סיכונים הוא כמובן הדרך העיקרית, מאחר שיש מידע רב בנוגע לסטטינים ומנגנוני הפעולה שלהם, ואין ספק באשר ליעילותם.

אנשי CTT עובדים על מאמר הבוחן את השימוש במדד סיכונים לסוכרת, ומדד כזה עשוי לשמש גם בחולים אחרים, בסיכון נמוך. הם מודעים לעובדה שקיים עניין רב לבחון את היתרונות של הטיפול, אך העדויות ליתרון הטיפול בסטטינים הן כ”כ בולטות, והם יופתעו מאוד אם ימצאו קבוצה אחת שאינה זוכה ליתרון ברור בעקבות הטיפול. עם זאת, התומכים בטיפול מכחישים כי אי פעם כתבו או אף סברו כי טיפול בסטטינים מתאים לכולם, והם בהחלט אינם ממליצים על כך.

מחקרים נוספים עשויים לסייע בסוגיה. עד אז, התחושה היא שרופאים חשים בנוח לטפל בסטטינים במסגרת מניעה ראשונית. התומכים בטיפול טוענים כי יש מקום לטפל בחולים בסיכון גבוה לאור גורמי הסיכון, אך ללא עדות למחלה וסקולרית, עם רמות כולסטרול ממוצעות או מעט לממוצע. הם סבורים כי הממצאים בנושא די ברורים, ומאמינים כי הנתונים תומכים גם ביתרון הטיפול במטופלים בסיכון בינוני, למרות שייתכן ואינם תורמים מבחינת שיעורי התמותה. השאלה שנותרה פתוחה, עליה הנתונים אינם מספקים תשובה, וגם ממצאי CTT לא יספקו מענה, היא באם היקף היתרון במטופלים בסיכון בינוני, שווה את העלויות של התרופות הללו עבור עשרות מליוני מטופלים.

לידיעה במדסקייפ

Lancet 2007; 369:168-169