מאת ד”ר בן פודה שקד

מתוצאות שלושה מחקרים קליניים חדשים אשר הוצגו בכנס השנתי ה-33 של ה-San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) עולה כי טיפול משולב ומכוון מטרה עשוי להיות יעיל יותר מאשר מונותרפיה בשלבים 1-3 של סרטן שד החיובי ל-HER2.

עם זאת, לאחר שלוש ההצגות בכנס הטילה מומחית מובילה בתחום אשר נתבקשה להגיב לדברים ספק במידת הזמינות הכלכלית של גישה טיפולית זו, לאור עלותן הגבוהה של התרופות הללו.

הראיות המרשימות ביותר ביחס ליעילות הטיפול המשולב מקורן במחקר Neo-ALLTO אשר בחן והשווה טיפול ניאואדג’ובנטי בתכשירים מכווני המטרה Trastuzumab (הרצפטין) ו-Lapatinib (טייקרב) כל אחת בנפרד ושתיהן יחד לפני ניתוח להסרת הגידול בנשים עם סרטן שד ראשוני החיובי ל-HER2. החוקרים מדווחים כי הטיפול המשולב הביא להיעלמותם המלאה של תאי הגידול בשד, ולפיכך השיג תגובה פתולוגית מלאה (Complete pathological response, cPR) ב-51.3% מהנשים, שיעור כפול כמעט מזה שנצפה בעקבות טיפול בכל אחד מהתכשירים לבדו. ההבדל היה מובהק סטטיסטית (p=0.001), מציינים החוקרים.

במחקר השני שהוצג בכנס ואשר בחן את השימוש בטיפול המשלב Trastuzumab וב-Pertuzumab טוענים החוקרים כי התוצאות מראות כי אחוז מהגידולים החיוביים ל-HER2 ניתן לחיסול ללא צורך בכימותרפיה. לדבריהם, מחקרם זה הינו היחיד אשר מראה כי ישנה תת-קבוצה של חולות אשר למעשה אינן זקוקות לכימותרפיה.

עם זאת, במחקר שלב 2 זה המכונה NeoSphere, ובו ארבע קבוצות טיפול, נמצא בנוסף כי השילוב של Trastuzumab, Pertuzumab ו-Docetaxel (טקסוטר) היה היעיל ביותר מבין הגישות הטיפוליות, עם שיעור cPR של 45.8% (זאת לעומת 24% בקבוצת הטיפול הכפול של Trastuzumab ו-Pertuzumab).

במחקר השלישי, המכונה GeparQuinto, הראו החוקרים כי השילוב של Trastuzumab ניאואדגו’בנטי וכימותרפיה הביא לשיעור cPR של 31.3% בנשים עם סרטן שד ראשוני בהשוואה ל-21.7% בנשים אשר טופלו ב-Lapatinib וכימותרפיה (p<0.05). יש לציין כי ההגדרה של תגובה פתולוגית מלאה בו נעשה שימוש במחקר גרמני זה, הייתה הנוקשה מבין ההגדרות הקיימות. השימוש ב-Trastuzumab ו-Lapatinib נבחן במחקר זה רק בשילוב עם כימותרפיה ולא לבד או בשילוב של שניהם בלבד.

לטענת החוקרים, היעילות המדוייקת של Lapatinib במחקר GeparQuinto מוסך בידי העובדה כי כשליש מהחולים שטופלו בתכשיר הפסיקו את השימוש בו בשל תופעות לוואי, ובעיקרן שלשולים. על הרופאים להיות מוכנים לדון עם מטופליהם כיצד יש להתמודד עם הטיפול בתכשיר זה, הם מציעים.

על אף שטיפולים משולבים ומכווני מטרה במקרים מוקדמים של סרטן השד עודם ניסיוניים בשלב זה, תוצאות ה-cPR העולות מהמחקרים האמורים עשויות לשקף לדברי מספר מומחים בתחום סממנים של אישור ממשמש ובא לשימוש בהם. מדד ה-cPR, אשר מוערך במועד ביצוע הניתוח, הינו סממן מתווך טוב ליעילות ארוכת טווח, טוענים המומחים העומדים מאחורי מחקר ה-GeparQuinto, ומוסיפים כי כל החולים שהראו cRP במחקר גרמני נוסף נותרו בחיים לאחר חמש שנות מעקב.

עם זאת, מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים טוען כי מדד ה-cPR לא צריך לשמש כמדד לאישור השימוש בתרופה זו או אחרת או לשינוי בעשייה הקלינית, שכן לא תמיד עומד בקורלציה לשיפור בשרידות הכוללת ובשרידות ללא התקדמות המחלה. לדבריו, יש צורך בהמשך המחקר בתחום ביחס לטיפולים המשולבים ומכווני מטרה השונים.

מומחה נוסף אשר נכח בכנס הסכים עם דבריו ביחס לערכו של מדד ה-cPR והוסיף כי הנתונים מבטיחים, אולם לא ניתן לעשות בהם שימוש על מנת לשנות את העשייה הקלינית הקיימת, מאחר ו-cPR אינו משקף בצורה מושלמת את השרידות ארוכת הטווח. לטענתו, מדד זה משקף את השרידות הצפויה במחקרים מסוימים של סרטן השד, אולם לא בכולם. יתרה מכך, המומחה מציין כי ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי ציין בעבר כי לא יעשה שימוש ב-cPR כמדד תוצא.

מאידך, מומחה שלישי מה-Duke Comprehensive Cancer Center בצפון קרולינה, אשר פיתח את התכשיר Lapatinib כאשר עבד בחברת GlaxoSmithKline, אינו מסכים עם דברים אלו. לטענתו, המחקר הבא צריך לבחון את השימוש המשולב ב-Lapatinib, Trastuzumab ו-Pertuzumab גם יחד, שכן סבור כחסימה מלאה של HER2 היא הגישה המיטבית.

אחד המומחים אשר דנו בתוצאות המחקרים טען כי עם הטיפולים החדשים, יתכן וניתן יהיה לרפא למעלה מ-90% מהחולות תוך חמש שנים, וציין כי שיעור השרידות לחמש שנים של התכשיר Trastuzumab לבדו הינו כ-87% במחקר קודם. לפני השימוש בטיפול מכוון מטרה למחלה חיובית ל-HER2, הוא מזכיר, עמד שיעור השרידות לחמש שנים סביב 40-50%.

לבסוף, העלו המומחים בדיונם את סוגיית העלות הכספית של טיפול משולב שכזה, ואת החשש שמא מחירו הרב יהפוך את הגישה הטיפולית המשולבת לכזו שאינה זמינה עבור כל הנשים עם מחלה חיובית ל-HER2.

מתוך הכנס השנתי ה-33 של ה-San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) אשר נערך בחודש דצמבר 2010 בסן-אנטוניו, טקסס.

לידיעה במדסקייפ