להלן הדו”ח שמשה”ב פרסם היום בנוגע לאירוע מצער זה:

מדובר בפטירת ילדה בת 3 ותשעה חודשים, כתוצאה מדימום מאוחר לאחר ניתוח כריתת שקדים.

בנובמבר 2005 עברה הילדה ניתוח כריתת שקדים. הניתוח נערך על ידי רופא בבית החולים משגב לדך בירושלים.בניתוח השתתף מרדים מביה”ח.

החולה היתה האחרונה שהשתחררה מביה”ח ביום הניתוח. לאחר סגירת המרפאה חזרו ההורים עם הילדה וסיפרו שהיא הקיאה הקאה דמית מלווה בקרישי דם. המרדים  החזיר אותם לחדר ניתוח ובדק את הגרון. הוא לא קרא למומחה א.א.ג., והחליט לשחרר את הילדה. תיעוד מהלך עניינים זה נעשה על ידי המרדים,  בתאריך 28 בנובמבר 2005, יום לאחר שנודע לו שהחולה נפטרה.

ביום החמישי לאחר הניתוח לאחר שיעול שהחל במצב מנוחה, פרץ זרם חזק של דם מגרון החולה. הילדה הובהלה לבי”ח הדסה הר הצופים. בכניסה לביה”ח איבדה את ההכרה והתקבלה במיון ללא דופק ונשימה. היא הוכנסה מיד לחדר ניתוח שם עברה החייאה ותפירה. בשעה 14:50 הועברה באמבולנס לטיפול נמרץ ילדים בביה”ח הדסה עין כרם, כשהיא מונשמת וללא הכרה.

 מתמחה ברפואת ילדים, היה התורן ביחידה לטיפול נמרץ ילדים בהדסה עין כרם. הכונן, עודכן בביתו לגבי קבלת החולה ומצבה. הוא היה מודאג מהשארת ה-packing ולכן פנה אל כונן א.א.ג, וניהל איתו שיחה טלפונית של כ-20 דקות. כונן א.א.ג. קבע כי ניתן להוציא את ה-packing אולם בינתיים הצליח הצוות לחדור את הטובוס באמצעות קטטר צר יותר.

סמוך ל-18:00 החלה התדרדרות במצב החולה שהתבטאה בטכיקרדיה, מיעוט שתן, עליית חום ל-C °42 וירידה בסטורציה. המתמחה עדכן טלפונית את הכונן . הכונן התרשם מתגובה סיסטמית קשה והורה לתורן להכניס עירוי מרכזי ולתת נוזלים. ע”פ גיליון ט.נ. הצליחה הכנסת העירוי רק ב-20:20 בערב. למרות קבלת הנוזלים הדופק המשיך לעלות. המצב התדרדר. הרופא הכונן  עודכן שוב והמשיך להנחות את הצוות טלפונית. סמוך ל-21:30, כשש שעות לאחר קבלת החולה, הגיע הרופא הכונן  ליחידה. אז כבר היתה בעיה עם קצב הלב (שהוחזר תרופתית לסינוס), נעשה ניסיון להחליף טובוס והחולה הקיאה. נעשתה אינטובציה מחדש אך הנשימה לא השתפרה.

הרופא הרכיב עירוי מרכזי מצד שמאל. עד שלב זה לא איבחן איש שהצינורית המובילה של הצנטרליין לא הוצאה והקצה שלה נותר בלב.

החולה הועברה להנשמה בתדר גבוה ולאחר שיפור קצר במצבה ירד הדופק ולחץ הדם שלה. בוצעה החייאה ממושכת שנכשלה והילדה נפטרה בשעה 01:00.

מדוח הוועדה עולים שני כשלים עיקריים:

האחד, שחרורו של המרדים את הילדה מבית החולים משגב לדך לאחר הקאה של קרישי דם, זאת מבלי להזעיק רופא א.א.ג.. החלטה זו הינה חריגה מתחום שיקול דעתו המקצועי ובכל מקרה מהווה החלטה בניגוד לרפואה המקובלת (במקרים מעין זה נהוג להשאיר חולה להשגחה באשפוז משך 24 שעות).

הכשל הנוסף מתייחס לתפקודו של כונן טיפול נמרץ, בהדסה. רב חברי הוועדה קבעו כי משאישר את קבלת הילדה  חייב היה להגיע ליחידה כדי לוודא שקליטתה מיטבית ושהתורן מסוגל להתמודד עם הטיפול בה. עוד קבעו רב חברי הוועדה כי הילדה לא קיבלה את הטיפול הראוי ביחידת טיפול נמרץ בבית החולים הדסה עין כרם.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות מקבל את מסקנות הוועדה כלשונן וממליץ על הגשת קובלנות כנגד המרדים מביה”ח משגב לדך, והרופא כונן טיפול נמרץ בביה”ח הדסה עין כרם.