הנחיות חדשות לטיפול באנשים שבאו במגע עם חולי שחפת (Tuberculosis TB) של CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ו-NTCA (National Tuberculosis Controllers Association) פורסמו בגליון Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports.

בשנת 1962 הוצג Isoniazid (INH), כטיפול יעיל במניעת TB בקרב בני ביתם של חולי שחפת. בדיקות של מגעים וטיפול בנגעים עם Latent TB Infection (LTBI) הפכו לאסטרטגיה בבקרת והכחדת TB. בשנת 1976, פורסמו הנחיות מקוצרות לבדיקה, אבחנת וטיפול תרופתי במגעי שחפת.

למרות שבדיקות מגעים וטיפול במגעים שנדבקו, מהווה מרכיב חשוב בהכחדת TB בארה”ב, ההנחיות לא עודכנו משנת 1976. לאחר סקירה אפידמיולוגית ומחקרים מדעיים אחרים, וטיפולים מבוססים לטיפול במגעים, קבוצת עבודה שהורכבה מחברים ב-CDC וב-NTCA הכינה את הטיוטה שסיפקה את ההנחיות באשר לבדיקת חשיפה לשחפת, הדבקה ומניעת מקרים עתידיים של שחפת.

הנחיות מורחבות אלו מתייחסות גם לנושאים כמו ניהול נתונים, חסיון, והסכמה, פירסומים באמצעי התקשורת, גיוס ואימון, ומשאבי אנוש. ההמלצות מיועדות לארה”ב, אך עשויות להתאים גם למדינות אחרות העוקבות אחר ההנחיות של WHO ו-International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

לפי ההמלצות הספציפיות לבדיקת מגעים, דיירי הבית של חולה שחפת צריכים להיבדק לפחות 3 ימי עסקים לאחר התחלת בדיקת המגעים. כל דרכי ההעברה האפשריות צריכות להיבדק תוך 5 ימי עבודה. רשימת המגעים וקביעת סדר עדיפויות צריכים להיכלל בתכנית הבדיקה. יש להעריך את הנתונים אודות החולה הראשון (Index Patient), לפחות אחת לשבוע, עד לתוצאות בדיקת רגישות לתרופות של M. Tuberculosis שבודד, למשך חודשיים, או עד שתחול ירידה בכושר ההדבקה, לפי המאוחר מבין השניים, ויש לראיין את חולה האינדקס שוב בהתאם לצורך, 1-2 שבועות לאחר הראיון הראשון.

תיעדוף לדירוג המגעים לבדיקה מבוססים על המאפיינים של חולה האינדקס, משך ונסיבות החשיפה, והפגיעות של המגעים להדרדרות זיהום M. Tuberculosis. עם זאת סף משך החשיפה האופטימלית לתיעדוף מגעים עדיין אינו ידוע. בהתבסס על הניסיון המקומי והתאמה למשאבים, מנהלי הבריאות צריכים לקבוע את הסטנדרטים עבור משך החשיפה המגדיר עדיפות גבוהה, בינונית ונמוכה.

עקרונות כללים לאבחון והערכה של מגעים הם שמערכות בריאות אחראיות להבטיח הערכה תרופתית וטיפול במגעים . במחוזות מסוימים, קיימים נהלים במקרה של מחלות מדבקות או חוקים באשר למגעים שאינם מגיבים לבקשות להיבדק, ויש להתחיל באמצעים הכי פחות מגבילים.

בדיקת מגעים מומלצת לצורות הבאות של חשד או אישור שחפת, שעשויים להיות מדבקים: מחלת שחפת ריאתית, לרינגיאלית, או פלאורלית, עם חללים (Cavities) בריאות, דגימות ממערכת הנשימה המכילות Acid Fast Bacilli (AFB), או שניהם. מקרים אחרים של שחפת ריאתית ייבדקו בהתאם למגבלות זמן ומשאבים, אם יאושרו בתרבית של הפרשות נשימתיות. עם זאת, במרבית המקרים של שחפת ריאתית ללא תוצאות חיוביות בבדיקה מיקובקטריולוגית אין מקום לבדוק את המגעים. הצורות היחידות של שחפת חוץ-ריאתית הדורשות בדיקה של מגעים הם מחלה לרינגיאלית או פלאורלית.

עובדי בריאות מיומנים צריכים לבצע את הבדיקה. יש לבצע ראיונות בשפה המקורית של חולה אינדקס, עם או בלי עזרת מתורגמנים. יש לבצע את הראיון עם חולה האינדקס באופן אישי, פחות מיממה לאחר ההודעה על מקרה אפשרי של זיהום, ולפחות תוך 3 ימי עסקים במקרים אחרים. כאשר הנבדקים נפטרו או אינם זמינים, יש לראיין מקורות אחרים באשר למגעים.

תוך 3 ימים לאחר הרישום, כל מגע בעדיפות גבוהה או בינונית צריך לעבור הערכה רפואית לקבוע אם קיימת מחלת שחפת או זיהום לטנטי של M. Tuberculosis. אותן שיטות אבחנתיות מומלצות לכל המגעים, אלא אם קיים אבחנת שחפת תהיה קלה יותר או קשה יותר בעקבות מצב רפואי או קונסטיציונאלי.

יש להסביר לכל המגעים כי זיהום HIV הוא גורם הסיכון הגדול ביותר להתקדמות זיהום M. Tuberculosis למחלת שחפת, ויש לספק ייעוץ HIV, בדיקות והפניה לכל מגעי TB עם מצב לא ידוע של זיהום HIV. ייעוץ HIV, בדיקות והפניה מומלצים למגעים של חולי שחפת מדבקים, הנושאים HIV.

מומלץ לבצע Tuberculin Skin Test (TST) בעת הערכה ראשונית בכל המגעים שלא דיווחו על תוצאות חיוביות בעבר או מחלת שחפת. מגעים מתחת לגיל 5, שנחשפו לחולה שחפת, יסווגו כעדיפות גבוהה, יש לבדוק אותם ולבצע צילום חזה, בלא קשר לתוצאות תבחין עורי נוכחי או בעבר, או היסטוריה של מחלת שחפת קודמת.

גם מגעים הנושאים את וירוס HIV ומגעים אחרים הסובלים מדיכוי חיסוני, נחשבים למגעים בעדיפות גבוהה, ויש לאסוף את ההיסטוריה הרפואית שלהם, לבצע בדיקות, TST וצילום חזה, כמו גם בדיקת כיח ל-AFB תחת מיקרוסקופ ותרבית, במקרים שהנבדק מראה סימנים בצילום חזה המחשידים ל-TB.

כל נבדק עם מבחן TST חיובי (מעל 5 מ”מ) או תסמינים המתאימים לשחםת צריך לעבור בירור רפואי וצילום חזה לשלילת שחפת. במהלך התקופה המדבקת, מגעים בעדיפות גבוהה ובינונית עם מבחן עורי שלילי, פחות מ-8 שבועות לאחר החשיפה האחרונה, צריכים לעבור מבחן עורי שני 8-10 שבועות לאחר החשיפה. במגעים בעדיפות נמוכה, ניתן לדחות את המבחן העורי הראשון עד 8-10 שבועות לאחר החשיפה האחרונה, בתנאי שאין תסמינים המרמזים לשחפת.

מערכת הבריאות חייבת לקחת אחריות על הטיפול במגעים עם זיהום לטנטי של M. Tuberculosis. מגעים בעדיפות גבוהה ובינונית, עם מבחן TST חיובי, שהגיעו מארצות בהם שכיחות גבוהה של שחפת, צריכים לקבל טיפול, ללא קשר אם עברו חיסון BCG שגרתי. לאחר שלילת שחפת פעילה, יש להציע טיפול בזיהום לטנטי לכל המגעים עם מבחן TST חיובי. חשוב מאוד להשלים את הטיפול במגעים בעדיפות בינונית וגבוהה.

חלון זמנים לטיפול מונע אפשרי במגעים מתחת לגיל 5, עם מבחן עורי שלילי, פחות מ-8 שבועות לאחר החשיפה האחרונה, לאחר שלילת שחפת פעילה. אם מבחן עורי שני, 8-10 שבועות לאחר החשיפה האחרונה, עדיין שלילי, ניתן להפסיק את הטיפול.

לאחר שלילת TB, מומלץ לתת טיפול מלא לזיהום M. Tuberculosis חשוד בנשאי HIV או מגעים מדוכאי חיסון.

עם הזיהום עמיד ל-INH, מומלץ לטפל ב-Rifampin. מומלץ לקבל ייעוץ מומחים לטיפול בזיהום לטנטי עם חיידק עמיד ל-INH ו-Rifampin, ויש לעקוב אחר מגעים אלו עם בדיקות תקופתיות למשך שנתיים לפחות. עדיף טיפול הדוק, תחת פיקוח (Directly Observed Therapy) על טיפול אישי.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(RR-15):49-55

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת

השבוע פירסמנו ידיעה בנוגע להנחיות לשימוש בבדיקת QFT-G לאיבחון שחפת – לחץ כאן לידיעה