התפתחויות טכנולוגיות והבנה טובה יותר של מנגנוני הכאב העצביים הביאו לפיתוחן של שיטות פולשניות, יעילות ובטוחות לטיפול בכאב העמיד לטיפול תרופתי. ד”ר עידו שטראוס על הטיפולים הנוירוכירורגיים הפועלים במנגנון ניתוק הכאב ומקלים על סבלם של חולים במחלות אונקולוגיות מפושטות

(*) ד”ר עידו שטראוס, מומחה לנוירוכירורגיה, היחידה לנוירוכירורגיה תפקודית, המרכז הרפואי איכילוב

כאב הוא סימפטום הגורם לתחלואה קשה ולפגיעה באיכות החיים בחולים אונקולוגיים. עד 80% מהחולים האונקולוגיים יסבלו מכאב משמעותי בשלבי המחלה המתקדמים. הסיבות השכיחות לכאב אצל חולי סרטן הן חדירה של תאי הגידול לרקמות הגוף, לחץ על עצבים או נזק בעקבות טיפולים כגון כימותרפיה, הקרנות או ניתוח. למרות מודעות גוברת מצד הרופאים והכנסה של פרוטוקולים לטיפול בכאב אונקולוגי, עדיין יש חולים שבשלבים הסופיים של המחלה אינם מאוזנים בצורה מיטבית מבחינת כאב וסובלים מכאב עז ובלתי נשלט. המטרה בטיפול בכאב בחולים אונקולוגיים היא להשיג שיכוך כאב מהיר ללא תופעות לוואי על מנת לאפשר לחולים להמשיך ולתפקד ככל הניתן ולהמשיך ברצף הטיפולים במחלה.

לאחר כישלון של קווי טיפול תרופתיים, קיימות מספר אפשרויות להתערבויות נוירוכירורגיות מדויקות שיכולות לפגוע במסלולי הולכת הכאב או במרכזי תפישת הכאב במוח. ניתן לחלק את הפרוצדורות הנוירוכירורגיות לכאב לפרוצדורות שבהן פוגעים באופן מדויק במסלולי הכאב באמצעות יצירת לזיה, ולפרוצדורות של נוירומודולציה שבהן משנים את אופן הולכת אותות הכאב על ידי השתלת קוצב עצבי מיוחד או משאבה אינטרה-תקלית המשחררת אופיאטים באופן ממוקד בחוט השדרה.

בחולים אונקולוגיים בהם המטרה היא לבצע פעולה ממוקדת ללא השתלת גוף זר, פעולות אבלציה יעילות במיוחד. פרוצדורות האבלציה מבוצעות היום באמצעות אלקטרודה מיוחדת המחממת את הרקמה סביבה באמצעות גלי רדיו ושומרת על טמפרטורה מדויקת בעזרת חיישן חום המורכב בקצה. גודל הלזיה נקבע באמצעות בקרה מדויקת של הטמפרטורה וזמן החימום. פרוצדורות אלו מבוצעות לרוב תחת הנחיית הדמיה ומביאות להקלה מיידית בכאב. יש סיכון פריאופרטיבי קטן אולם ההחלמה בדרך כלל מהירה וללא סיבוכים ארוכי טווח הקשורים בהשתלת גופים זרים ותחזוקתם.

מנגנוני הכאב

כאב משמש כהתראה על נזק לגוף, ומשופעל על ידי קולטנים ספציפיים לכאב (נוסיספטורים) ברקמות הפגועות. אותות הכאב מועברים באמצעות סיבי עצב דקים ללא מייאלין מסוג C או A-delta לחוט השדרה. בחוט השדרה עולים מסלולי הכאב אל התלמוס במסלול הספינותלמי העובר בעמודות הקדמיות-צדיות, ומשם אל הקורטקס. הכאב מפעיל אזורים ספציפיים במוח שאינם קשורים ישירות לאזורי החישה הרגילים. מחקריfMRI הראו כי אצל אנשים שסובלים מכאבים, יש פעילות מוגברת באינסולה ובאזור ה-anterior cingulate cortex (ACC).

במצבים שבהם לא ניתן לרפא את הרקמה הפגועה, כמו במחלות ממאירות, יש לטפל בסימפטום הכאב. ניתן להתערב לאורך מסלול הכאב על מנת להשיג הקלה. ההתערבויות הנוירוכירורגיות האפשריות בכאב ממקור סרטני הן ניתוק של מסלולי הכאב בחוט השדרה (קורדוטמיה או מיילוטומיה מרכזית) או ניתוק של מסלולי הכאב במוח (סינגולוטומיה).

ניתוק של מסלולי הכאב בחוט השדרה

קורדוטומיה – מטרת הפעולה היא לנתק את מסלול הכאב העולה בחוט השדרה ולמנוע מאותות הכאב מלהגיע אל המוח. ניתן לבצע את הפעולה בגישה מילעורית באמצעות אלקטרודתRF מיוחדת על מנת לצרוב את המסילות הספינותלמיות בחלק האנטרו-לטראלי של חוט השדרה. הפעולה מיועדת למצבים של כאב חד-צדדי בגפיים תחתונות, אגן או בית החזה. הפעולה היא אמנם זעיר פולשנית עם סיכויי הצלחה גבוהים בחולים נבחרים, אולם קיים סיכון של כ-10% לפגיעה מוטורית בגפיים תחתונות ולכן הפעולה שמורה למקרים של כאב בלתי נשלט בחולים עם מחלה מתקדמת. במקרים של כאב אבדומינלי/ אגני יש צורך בפעולה דו”צ הכרוכה בסיכון מוגבר לפגיעה בשליטה על סוגרים.

מיילוטומיה מרכזית – ידוע כיום שסיבי כאב ויסראלי עולים בחוט השדרה בקו האמצע של המסילות האחוריות. חיתוך של מסלול זה יעיל כטיפול לכאב אונקולוגי ממקור בטני או אגני, בחולים עם פיזור מטסטטי בחלל הפריטונאום או בחולים עם כאב רקטלי. שיפור משמעותי בכאבים הושג בכ-70%-60% מהחולים בפרוצדורה זו. כיום ניתן לבצעה באמצעות לזיה נקודתית בעזרת אלקטרודת RF בחוט השדרה הגבי.

ניתוק של מסלולי הכאב במוח

סינגולטומיה – כאשר הכאב הסרטני מפושט, לא ניתן להתערב בצורה ממוקדת על מנת למנוע הגעת אותות הכאב למוח. במקרים אלה ניתן להתערב בצורה סטריאוטקטית מדויקת במרכזי הכאב במוח על מנת להוריד את תפישת הכאב. צריבה סטריאוטקטית מדויקת של הקורטקס בסינגולט גירוס הקדמי הוכחה כיעילה בהורדה משמעותית של הרכיב האפקטיבי של הסבל הכרוך בתחושת הכאב, כך שלאחר הפרוצדורה המטופל חש את הגירוי אך הוא לא מרגיש ככואב.

לסיכום, התפתחויות טכנולוגיות והבנה טובה יותר של מנגנוני הכאב העצביים הביאו לפיתוחן של שיטות פולשניות, יעילות ובטוחות לטיפול בכאב העמיד לטיפול תרופתי. הפרוצדורות הנוירוכירורגיות לטיפול בכאב נמצאות בשימוש בחולים עם מחלות אונקולוגיות מפושטות ומצליחות, במנגנון ניתוק מסלולי הכאב, להקל על סבלם של החולים.