מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון פברואר של ירחון The Lancet עולה כי טיפול חריף הניתן מדי פעם לילדים הסובלים מאסתמה, במקום שימוש יומי בקורטיקוסטרואידים, עשוי לסייע בשליטה בתסמיני המחלה מבלי לגרום לפגיעה בגדילה.

החוקרים העומדים מאחורי המחקר הנוכחי, אשר היה מחקר מבוקר בהקצאה אקראית אשר נמשך 44 שבועות ובוצע באופן כפול-סמיות ובהשוואה לתרופת דמה, מסבירים כי טיפול יומי בקורטיקוסטרואידים בשאיפה הינו טיפול יעיל עבור אסתמה קלה (Mild persistent asthma), אולם מוסיפים כי ילדים מסוימים סובלים מהחרפות המחלה חרף שליטה יומיומית טובה, וכי רבים מפסיקים את הטיפול לאחר שנעשים א-תסמיניים. לפיכך, ביקשו החוקרים בעבודתם זו לבחון את היעילות של תכשיר קורטיקוסטריאידלי הניתן בשאיפה ומשמש כטיפול חריף (Beclomethasone dipropionate).

לשם כך, גויסו למחקר ילדים ומתבגרים בגילאי 5 עד 18 שנים הסובלים מאסתמה קלה, ואשר טופלו באחד מחמישה מרכזים רפואיים בארצות הברית. הנבדקים הוקצו אקראית לקבלת אחד מארבעה סוגי טיפול, ורובדו על פי המרכז הרפואי וקבוצת הגיל. בקבוצה הראשונה, קיבלו הנבדקים Beclomethasone פעמיים ביום לצד Beclomethasone ו-Albuterol כטיפול חריף (קבוצת הטיפול המשולב); בקבוצה השנייה, קיבלו הנבדקים Beclomethasone פעמיים ביום וכן תרופת דמה יחד עם Albuterol כטיפול חריף (קבוצת ה-Beclomethasone היומי); בקבוצה השלישית טופלו הנבדקים בתרופת דמה פעמיים ביום וכן ב-Beclomethasone ו-Albutarol כטיפול חריף (קבוצת ה-Beclomehtasone כטיפול חריף); ואילו בקבוצה הרביעית טופלו הנבדקים בתרופת דמה פעמיים ביום וכן בתרופת דמה ו-Albuterol כטיפול חריף (קבוצת תרופת הדמה).

החוקרים מציינים כי הטיפול ב-Beclomethasone פעמיים ביום ניתן במינון של שאיפה אחת (40 מיקרוגרם לשאיפה) או תרופת דמה בשעות הבוקר והערב, וכי הטיפול החריף ב-Beclomethasone ניתן כשתי שאיפות של Beclomethasone (או לחילופין של תרופת דמה) עבור כל שתי שאיפות של Albuterol (180 מיקרוגרם) כפי הנדרש להשגת הקלה בתסמינים.

היעד העיקרי של המחקר נקבע כפרק הזמן שחלף עד להחרפה הראשונה המצריכה טיפול פומי בקורטיקוסטרואידים, וזאת תוך ניתוח על פי Intent-to-treat. היעד המשני היה מדידת הגדילה הליניארית.

מבין 843 הילדים והמתבגרים שגויסו בתחילה למחקר, 555 נפסלו מהשתתפות בשלב ההרצה של המחקר על פי קריטריונים שנקבעו מראש, ו-288 הוקצו לאחת מארבע קבוצות הטיפול (71 מהם בקבוצת הטיפול המשולב, 72 בקבוצת הטיפול היומי ב-Beclomehtasone, 71 בקבוצת הטיפול החריף ב-Beclomethasone ו-74 בקבוצת תרופת הדמה.

החוקרים מדווחים כי תכיפות ההחרפות הייתה נמוכה יותר בקבוצת הטיפול היומי (28%; 95% CI = 18-40; p=0.03), המשולב (31%; 95% CI = 21-43; p=0.07) והחריף (35%; 95% CI = 24-47; p=0.07) בהשוואה לקבוצת תרופת הדמה (49%; 95% CI = 37-61).

בנוסף, הראו הנבדקים בקבוצות הטיפול הפעיל שיעורים נמוכים יותר של כישלון טיפולי בהשוואה לאלו בקבוצת תרופת הדמה. התכיפות של כישלון טיפולי הייתה 23% בקבוצת תרופת הדמה (95% CI = 14-43) לעומת 5.6% בקבוצת הטיפול המשולב (95% CI = 1.6-14; p=0.012), 2.8% בקבוצת הטיפול היומי (95% CI = 0-10; p=0.009) ו-8.5% בקבוצת הטיפול החריף (95% CI = 2-15; p=0.024).

באשר לגדילה הליניארית, הייתה זו פחותה ב-1.1±0.3 ס”מ בקבוצות הטיפול המשולב והטיפול היומי בהשוואה לקבוצת תרופת הדמה (p<0.0001), אולם הגדילה הליניארית בקבוצת הטיפול החריף לא נבדלה באופן מובהק מזו של קבוצת תרופת הדמה (p=0.26). בנוסף, מציינים החוקרים כי נרשמו רק שני מקרים של תופעות לוואי חמורות: מקרה אחד של דלקת נגיפית של קרום המוח בקבוצת הטיפול היומי ב-Beclomethasone, ומקרה של ברונכיטיס בקבוצת הטיפול המשולב.

אין לטפל בילדים עם אסתמה קלה (Mild persistent asthma) באמצעות טיפול חריף ב-Albuterol בלבד, מסיקים החוקרים, ומוסיפים כי הטיפול היעיל ביותר למניעת החרפות הינו טיפול יומי בקורטיקוסטרואידים בשאיפה. לדבריהם, מתן קורטיקוסטרואידים בשאיפה כטיפול חריף לצד Albuterol עשוי להוות אסטרטגיה יעילה יותר של step-down עבור ילדים עם אסתמה קלה ונשלטת, מאחר וגישה זו יעילה יותר בצמצום החרפות המחלה בהשוואה לטיפול חריף ב-Albuterol בלבד. כך, הם טוענים, ניתן להימנע מהצורך בטיפול יומי בקורטיקוסטרואידים בשאיפה ומתופעות הלוואי הכרוכות בו כגון פגיעה בגדילה.

בין מגבלות המחקר מזכירים החוקרים אינטראקציה סוב-אדטיבית שלא הייתה צפויה בין הטיפולים השונים, אשר הצריכה עריכת שינויים מניתוח הנתונים כפי שתוכנן מלכתחילה.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון, מזכיר מומחה בתחום את הצורך בראיות טובות יותר לגישת טיפול מסוג Step-down עבור חולים עם אסתמה עיקשת המטופלים בקורטיקוסטרואידים יומיים בשאיפה ובאגוניסטי בטא ארוכי-טווח בשאיפה, וכן את היעדרן של הנחיות טיפוליות נסמכות ראיות בעניין זה.

מחד, מציין המומחה כי הן ההנחיות האמריקאיות והן אלו הבריטיות ממליצות על הפחתת הטיפול בקורטיקוסטרואידים למינון הנמוך ביותר האפשרי מרגע שהושגה שליטה בתסמיני האסתמה למשך שלושה חודשים לפחות. מאידך, ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי ממליץ להפסיק את הטיפול באגוניסטי בטא ארוכי-טווח מרגע שהושגה שליטה באסתמה. עם זאת, מסביר המומחה כי המחקר הנוכחי מציע כי גישת step-down מהטיפול בקורטיקוסטרואידים בשאיפה לשימוש בתכשירים אלו כטיפול חריף בשילוב עם אגוניסטי בטא קצרי-טווח עשויה להיות יעילה עבור חולים עם אסתמה קלה.

Lancet. 2011;377:614-616, 650-657

לידיעה במדסקייפ