שלשול הקשור לטיפול אנטיביוטי

הקדמה-

שלשולים הקשורים לטיפול אנטיביוטי מוגדרים כשלשולים המופעים בזמן מתן אנטיביוטיקה ללא הסבר אחר.

תדירות סיבוך זה תלוי בסוג האנטיביוטיקה:

מתרחש ב % 10-5 מהחולים המטופלים ב ampicillin

מתרחש ב % 2510 מהחולים המטופלים ב augmentin

מתרחש ב % 2015 מהחולים המטופלים ב cefixime

מתרחש ב % 52 מהחולים המטופלים בצפלוספורנים, פלורוקינלונים, אזיטרומיצין, קלירטרומיצין, אריטרומיצין וטטראציקלין.

שכיחות תופעה זו הנה דומה בין אם זה טיפול תוך וורידי ובין אם זה טיפול PO.

ממצאים קליניים-

מגוון הממצאים בתופעת השלשול נע בין קוליטיס לבין שלשול טורדני המוגדר כיציאות תכופות רכות ללא סיבוכים אחרים. הממצאים הקליניים בקוליטיס הם התכווצויות בטן, חום, ליוקוציטוזיס, ליוקוציטים בצואה, היפואלבומנמיה, עיבוי דופן הקולון ב-CT, ושינויים האופייניים בבדיקה אנדוסקופית או ביופסיה. למרות שקלוסטרידיום גורם רק ל- % 2010 מהמקרים של שלשולים אלו, הוא הגורם העיקרי בקוליטיס.

תרופות ומנגנון השלשולים-

קלינדמצין, צפלוספורנים ופנצילנים הם הטיפולים השכיחים ביותר הקשורים לשלשולים בעקבות זיהום בקלוסטרדיום, למרות שהם גם עלולים לגרום לשלשולים הלא קשורים לקלוסטרדיום.

מנגנונים אחרים לשלשול

זיהום ע”י חיידקים שונים: c. perfringens, סטפילוקוק אאוריוס, וקנדידה.

c. perfringens ידוע כגורם להרעלת מזון ע”י יצור אנטרוטוקסין אך לאחרונה גנוטייפ אחר נחשב כגורם לשלשול הקשור לטיפול אנטיביוטי. זיהום ע”י שני הסוגים מתבטא ע”י שלשול שפוסק באופן ספונטני לאחר 24 שעות ללא טיפול תרופתי מיוחד.

לתרופות יש מגוון השפעות על מערכת העיכול, אשר לא תלויות בהשפעות האניביטויות שלהן. למשל, אריטרומיצין מתפקד כאגוניסט לרצפטור של motilin, כך שהוא מאיץ את תדירות התרוקנות הקיבה. Clauvanate באוגמנטין מזרז תנועתיות המעי הדק.

בנוסף אנטיביוטיקה יכולה להפחית באופן משמעותית את ריכוז החידקים האנארוביים שבדרך כלל נמצאים במעי.

כתוצאה מכך יש ירידה במטבוליזם של הפחמימות עובדה הגורם ל osmotic diarrhea.

בהרבה מהמקרים תרופות אחרות הן הסיבות לשלשול כגון: משלשלים, חומר ניגודי, NSAIDS, תרופות אנטיאריטמיות, תרופות כולנרגיות.

שלשול הנובע מזיהום בקלוסטרדיום

הנזק נגרם ע”י יצור טוקסין A ו-B, גורמי סיכון לזיהום הם: גיל מבוגר, אישפוז בבית חולים וחשיפה לאנטיביוטיקה.

במבוגרים מאושפזים תדירות הקולונזציה היא % 3020 לעומת % 3 בחולים לא מאושפזים.

מחקר בשוודיה מצא כי באנשים מעל גיל 60 קיימת בדיקה חיובית לקלוסטרדיום טוקסין פי 20 עד 100 מאותה בדיקה בגילאים 10 עד 20.

כמו שנסקר לעיל התרופות השכיחות ביותר שגורמות לזיהום בקלוסטרדיום הם קלינדמצין, פנצלין, צפאלוספורין, אך כמעט כל אנטיביוטיקה יכולה להיות אחראית לכך ולעיתים רחוקות גם מטורטרקסט.

בדיקות מעבדה המרמזות לזיהום בקלוסטרדיום הן ליוקוציטוזיס, היפואלבומנמיה (protein losing enteropathy) וליוקוציטים בצואה. ממצאים היסטולוגים נעים בין רקמה תקינה לבין pseudomembranous colitis. ה- gold standard לאבחנה של קלוסרדיום הוא ה- cytotoxin assay מתרבית רקמה שהיא הבדיקה עם הרגישות הגבוה ביותר, היא מבחינה ברמות עד pg 10 של טוקסין. מאחר ולא ניתן להשיג את הבדיקה ברוב המעבדות, משתמשים ב enzyme immunoassyas המבחינות ב- pg 1000-100 של טוקסין התוצאות מוכנות תוך 24 שעות.

יש לאבחן זיהום גם ע”י תרבית צואה.

לגבי טיפול

האינדיקצייות לטיפול ב flagyl או vanco הן אימונואסיי חיובי, ממצא קליני לקוליטיס, שלשול חמור, המשך שלשול למרות הפסקת הטיפול האנטיביוטי, צורך להמשך טיפול אנטיביוטי.

טיפול ב flagyl (במינון של 500X3 או 250X4) הוא יעיל כמו הטיפול ב (vanco (125 X 4. זמן הטיפול הוא למשך 10 ימים. באופן ממוצע יש לצפות לירידה בחום תוך יום, והפסקת שלשולים תוך 54 ימים. flagyl עדיף על vanco בכך שהוא זול יותר ומונע יצירת eneterococci העמידים ל vanco במקרים נו