קב’ מחקר רב מרכזית מדלאס, לייפציג, פרנקפורט וקליבלנד קליניק.

Ann Thorac Surg. 2006 Jul;82(1):110-6.

הערה: לחלק מהמחברים קשר פיננסי עם יצרן המסתם. חלק מהניסויים בוצעו במעבדות החברה.

רקע: השתלה מילעורית של מסתם תותב בעמדה אאורטלית מבוצעת, במסגרת מחקרים רפואיים,  בחולים נבחרים הסובלים מהיצרות אאורטלית. השתלת המסתם בגישה רטרוגרדית (קרי, דרך אבי העורקים) בעייתית עקב גודל מתקן ההשתלה במיוחד בחולים הסובלים ממחלת כלי דם פריפרית. כאן נחקרה השתלה המסתם אנטגרדית, בגישה זעיר פולשנית, דרך האפקס של החדר השמאלי.

שיטות: הושתל מסתם ביולוגי (רקמה מסוס) בגודל 23 מ”מ המורכב על סטנט ב- 24 חזירים. לאחר סטרנוטומיה מוגבלת או שלמה, נחשף האפקס של החדר השמאלי ודרכו הוחדר מתקן ההשתלה שסביבו היה מקופל המסתם. מיקום התקנת המסתם  נקבע באמצעות שיקוף או אקוקרדיוגרפיה. הפרוצדורה בוצעה בלב פועם: או תוך כדי חיבור למכונת לב ריאה (לב פועם וריק) או במצב של קיצוב חדרי מהיר.

תוצאות: כל המסתמים הותקנו במקום המתאים. נדידה של המסתם התרחשה בשמונה מקרים (31%) וזאת כתוצאה מתפוקת הלב (זרם הדם), אנטומיה של האנולוס או עקירת המסתם ממקומו ע”י קטטר התקנת המסתם. בסיום הפרוצדורה, החיות הוקרבו ומיקום המסתם ואחיזתו באנולוס נבדקה. דלף צד מסתמי הודגם ב- 14/18 (78%) מהחולים להם הותקן המסתם בהצלחה.

מסקנות: השתלה של מסתם אאורטלי ביולוגי מדגימה באופן ברור את הבעיות הטכניות הכרוכות במערכת התקנה גדולה. דלף צד מסתמי הנובע מבעיה בתכנון הסטנט עדיין מהווה בעיה בהשתלת מסתם אאורטלי בגישה זו.

דגשים עיקריים מהמאמר (ד”ר רם שרוני, עורך מדור ניתוחי לב)

מזה שנים רבות החלפת המסתם האאורטלי מהווה טיפול סטנדרטי לחולים סימפטומטים עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי. בשנים האחרונות, עם העלייה בתוחלת החיים אנו רואים עליה בשכיחות של חולים קשישים הזקוקים להחלפת המסתם. לחלק מחולים אלו מחלות נלוות אשר מעלות את הסיכון הניתוחי באופן משמעותי. חולים אחרים דוחים את הניתוח או נמנעים ממנו עקב הסיבוכים הכרוכים בניתוח לב פתוח.

בניתוח החלפת המסתם בגישה זעיר פולשנית נמנעים מחיתוך עצם החזה ומקטינים את התחלואה הקשורה לזיהומי פצע בחזה, משיגים קיצור משך זמן האישפוז, שיפור בתפקודי הריאות לאחר הניתוח ומושג חסכון במתן מוצרי דם. התוצאה מועדפת גם בהיבט הקוסמטי. יחד עם זאת, הניתוח מבוצע תוך חיבור למכונת לב ריאה, פתיחת אבי העורקים כריתה ידנית של המסתם החולה והשתלת מסתם תותב. לפיכך עדיין החולה חשוף לסיבוכים של ניתוח לב פתוח.

בשנים האחרונות הושגה התקדמות טכנולוגית בפיתוח מסתם ביולוגי הרוכב על סטנט. פרוצדורת השתלה אשר מבוצעת בצינתור. ההשתלה הראשונה בוצעה ע”י Cribier בשנת 2002. כאשר המסתם אכן מוקם כהלכה, לא היו דיווחים על נדידה שלו או אמבוליות ממנו. עדיין התקנת המסתם במקום המתאים ע”ג האנולוס מהווה אתגר. התקנה רטרוגרדית עדיין בעייתית בשל הקוטר הגדול של מערכת ההשתלה בעיקר בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית. השתלה אנטגרדית, בגישה דרך הספטום הבין עלייתי אפשרית אך דורשת מיומנות טכנית גבוהה. בנוסף, הקטטר עובר דרך המסתם המיטרלי לתוך החדר השמאלי ומשם בעיקול חד למוצא החדר השמאלי, דבר העלול לגרום לעיוות של המסתם המיטרלי ולאי”ס שלו וכן לקושי בניהוג הקטטר.

המחברים מציינים שבמחקר הנוכחי, בשלוש חיות ארע פרפור חדרים מיד לאחר התקנת המסתם וזאת בשל חסימה של פתחי העורקים הכליליים ומיקום המסתם במוצא החדר השמאלי ולא במקומו המתאים באנולוס. המחברים מדגישים שבחזיר, פתחי העורקים הכליליים נמצאים סמוך יותר לאנולוס מאשר באדם, דבר שגרם לחסימתם במספר חיות.  דלף צד מסתמי בדרגה ממוצעת של 1.8 (בסולם של 1-4) נצפה במרבית החולים. יש להדגיש שההשתלה בוצעה בחיות ללא הסתיידות של המסתם.

נדידת המסתמים דיסטלית הוסברה ע”י דחיפתם, בשלב התקנתם, ע”י זרם הדם. בהמשך הניסוי, הפחיתו החוקרים  זמנית את זרימת הדם מבעד למסתם בזמן ההשתלה ובעיה זו נפתרה. הנדידה הפרוקסימלית יוחסה לכשל טכני בשלב הניתוק מהקטטר וכן לעובדה שהמדובר במסתם נורמלי, אלסטי, ללא הסתיידות. המחברים טוענים שדווקא הסתיידות האנולוס מהווה עוגן לאחיזה של המסתם.

השתלת מסתם בגישה מילעורית מוצעת כיום לחולים עם התוויות נגד לניתוח קונבנציונלי. הכללת חולים אשר יכולים לעמוד בניתוח, במחקר הבודק השתלה מילעורית (בצינתור) עדיין בעייתית בהיבט האתי.  שכן, נותרו שאלות קליניות משמעותיות בנוגע לבטיחות, יעילות ועמידות לאורך זמן של המסתמים המושתלים בצינתור.

לסיכום, למרות בעיות משמעותיות אשר הודגמו במחקר הנוכחי בחזירים, המחברים מאמינים שאת חלק גדול מהמגבלות  ניתן ליחס למודל החיה עצמו ולא למתודולוגיה של השתלה דרך חוד הלב.    

לינק למאמר: לחץ כאן