American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) פירסמו הנחיות מעודכנות באשר למניעה שנייונית של חולים עם מחלת כלי דם טרשתית.

מאז העדכון בשנת 2001 של AHA/ACC צצו עדויות חשובות ממחקרים קליניים המרחיבים עוד יותר את גורמי הסיכון הניתנים לטיפול אגרסיבי בחולים עם מחלה קורונרית מבוססת ומחלת טרשתית של כלי הדם, כולל Peripheral Arterial Disease, Atherosclerotic Aortic Disease ו-Carotid Artery Disease. גוף הראיות המצטבר מאשר כי ניהול אגרסיבי, שוטף ומקיף של גורמי הסיכון, משפר את ההישרדות, מוריד את סיכויי ההישנות ואת הצורך בפרוצדרות פולשניות, ומשפר את איכות החיים של החולים. עדויות משכנעות ממחקרים שנערכו לאחרונה ושינוייים בהנחיות מספקים גורם מניע נוסף לעדכון ההנחיות משנת 2001.

ועדת המומחים דנה בנושאים חשובים בהתבסס על עדויות שצצו לאחרונה, כולל ממצאים נוספים על מחקרים להורדת ליפידים המביאים למטרות טיפול חדשות, המלצות ספציפיות לטיפול ב-Clopidogrel לאחר ACS או לאחר PCI, המלצות למתן אספרין במינון נמוך כטיפול כרוני, אישור היתרונות של אנטגוניסטים לאלדוסטרון בחולים עם הפרעה לתפקוד חדר שמאל, ממצאים של מחקר שבדק מתן מעכבי ACE בחולים בסיכון נמוך, עם מחלה קורונרית יציב ותפקוד חדר שמאל תקין.

צוות הכותבים מדגישים את חשיבות מתן תשומת הלב לשימוש בתרופות קרדיווסקולריות שהוכחו כיעילות במחקרים קליניים. דבר זה מחזק את הבסיס ליישום הנחיות אלו.

ועדת המומחים מכירה בכך שבני מיעוטים, נשים, וקשישים זוכים לייצוג מועט במחקרים רבים וקוראים לרופאים ומטופלים להשתתף במחקרים שיספקו עדות נוספת.

המלצות ספציפיות הן כדלקלן:

• בנושא עישון, המטרה היא הפסקה מוחלטת והעדר חשיפה סביבתית לעישון. רופאים צריכים לשאול באשר למצב העישון בכל ביקור, לייעץ להפסיק לעשן, להעריך את נכונות המטופל להפסיק לעשן, לעודד הימנעות מחשיפה סביבתית לעישון, ולסייע ביישום ייעות, פיתוח תכנית להפסקת עישון, מעקב, הפניה לתכניות מיוחדות, ו/או טיפול פרמקולוגי, כולל החלפת ניקוטין ב-Bupropion.


• באשר לאיזון לחץ הדם, המטרה היא להשיג רמות נמוכות מ-140/90 מ”מ כספית. בחולי סכרת או מחלת כליות כרונית, היעד הוא ל”ד נמוך מ-130/80 מ”מ כספית. הרופאים צריכים להציע לכל המטופלים הצעות לשינויי אורח חיים, כולל שמירה על משקל, עליה בפעילות גופנית, הרגלי שתיית אלכוהול, הפחתה בצריכת מלח, ועליה בצריכת פירות, ירקות ומוצרי חלב דלי-שומן. חולים שלא משיגים את רמות לחץ הדם המיועדות יקבלו טיפול תרופתי, תחילה עם חסמי ביתא ו/או מעכבי ACE, עם תוספת תרופות, כמו Thiazide, בהתאם לצורך.


• מטרת איזון השומנים היא השגת רמות LDL מתחת ל-100 מ”ג לד”ל. אם רמת טריגליצרידים עולה על 200 מ”ג לד”ל, המטרה היא להשיג רמות non-HDL נמוכות מ-130 מ”ג לד”ל. כל המטופלים צריכים להתחיל טיפול תזונתי, הורדת צריכת שומן רווי (לרמה נמוכה מ-7% מכלל הקלוריות), Trans-Fatty Acid, וכולסטרול (לרמה של פחות מ-200 מ”ג ליום). מדדים אחרים כוללים הוספת סטנול/סטרולים (2 גרם ביום) וסיבים צמיגים (מעל 10 גרם ליום) להורדה נוספת ברמות LDL. יש להמליץ על פעילות גופנית יומית ואיזון משקל, עליה בצריכת חומצות שומן אומגה-3 מדגים או בצורת טבליות (1 גרם ליום), עם מינונים גבוהים יותר לטיפול ברמות טריגליצרידים מוגברות.

יש להעריך את פרופיל הליפידים בצום בכל המטופלים בתוך 24 שעות מאישפוז, באלו עם אירוע קרדיווסקולרי או קורונרי. אפשרויות טיפול להורדת רמות non-HDL כוללות טיפול אינטנסיבי יותר להורדת רמות LDL, Niacin לאחר טיפול להורדת LDL, או Fibrate. אם רמת טריגליצרידים עולה על 500 מ”ג לד”ל, יש לתת Fibrate או Niacin לפני טיפול להורדת רמות LDL וטיפול ב-LDL לאחר טיפול להורדת רמות טריגליצרידים הם אופציות טיפוליות למניעת פנקריאטיטיס.

• בנושא פעילות גופנית, היעד הוא 30 דקות, 7 ימים בשבוע, או לפחות 5 ימים בשבוע. כל החולים צריכים לעבור הערכת סיכון עם היסטוריה של פעילות גופנית ו/או מבחן מאמץ. רופאים צריכים לעודד את כל המטופלים לבצע 30-60 דקות של פעילות אירובית בעוצמה בינונית, כמו הליכה מהירה, במרבית או בכל ימות השבוע, יחד עם עליה בפעילות היומיומיות, כמו הליכה, או גינון. אימון כוח מומלץ פעמיים בשבוע. חולים בסיכון גבוה, דוגמאת אלו עם אירוע קורונרי חריף לאחרונה, רה-וסקולריזציה, או אי-ספיקת לב, צריכים להיכנס לתכניות טיפול תרופתי מבוקרות.


• המטרה באיזון המשקל היא BMI בטווח 18.5-24.9 והיקף מותניים של פחות מ-40 אינץ’ בגברים ופחות מ-35 אינץ’ בנשים. בכל ביקור, רופאים צריכים למדוד את BMI והיקף המותניים ולעודד בעקביות שמירה על משקל והורדת משקל בכדי להשיג את היעד. אם היקף המותניים הוא 35 אינץ’ ומעלה בנשים או 40 אינץ’ ומעלה בגברים, ייתכן שיש מקום לטיפול לסינדרום מטבולי. המטרה הראשונית של טיפול להורדת משקל צריכה לכוון להורדת משקל הגוף בכ-10% מהמשקל המקורי. במקרה שיש צורך, ניתן לבצע הערכה לירידה נוספת במשקל.


• טיפול בסכרת צריך להיות מכוון להשגת רמות A1C של 7% ומטה, באמצעות שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי, פעילות גופנית, שמירה על משקל, איזון ל”ד, ואיזון כולסטרול. הטיפול בסכרת צריך להיות מתואם עם הרופא העיקרי של החולה או האנדוקרינולוג.


• טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי-קרישה כולל אספירין, שניתן תחילה במינון 75-162 מ”ג ליום וממשיך לעד בכל החולים, אלא אם יש התווית-נגד. חולים שעוברים CABG צריכים להתחיל אספירין תוך 48 שעות לאחר הניתוח, להקטין את סגירת שתל Saphenous Vein (100-325 מ”ג ליום). ניתן להמשיך טיפול במינונים גבוהים מ-162 מ”ג ליום למשך עד שנה אחת. לאחר אירוע קורונרי עם PCI הכולל הצבת סטנט, מומלץ שילוב אספירין עם 75 מ”ג ליום של Clopidogrel למשך עד 12 חודשים.

קומדין צריך להינתן להשגת INR של 2-3 במקרים של Paroxysmal Atrial Fibrillation/Flutter או Chronic Atrial Fibrillation/Flutter ובחולים לאחר MI, כאשר יש אינדיקציה מתאימה, כמו AF או טרומבוס בחדר שמאל. טיפול בקומדין עם אספירין ו/או קלופידוגרל עשוי להעלות את הסיכון לדימום ויש לעקוב מקרוב אחר המטופל.

• חסימת ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון באמצעות תרופות כמו מעכבי ACE, שצריכים להינתן לעד בכל החולים עם LVEF של 40% ומטה, ובחולי יל”ד, סכרת, או מחלת כליות כרונית, אלא אם קיימת התווית-נגד, ויש לשקול טיפול זה בכל החולים. ARB צריכים לשמש בחולים שלא יכולים לסבול טיפול במעכבי ACE וסובלים מאי-ספיקת לב או עברו MI עם LVEF של 40% ומטה, ויש לשקול טיפול זה בחולים אחרים שאינם יכולים לסבול טיפול במעכבי ACE או בשילוב עם מעכבי ACE באי-ספיקת לב בשל הפרעה סיסטולית. יש אינדקציה לתת טיפול לחסימת ציר אלדוסטרון לאחר MI בחולים ללא הפרעה כלייתית משמעותית או היפרקלמיה, המקבלים כבר טיפול במינון תרפואיטי של מעכבי ACE וחסמי ביתא, עם LVEF של פחות מ-40%, וסובלים מסכרת או מאי-ספיקת לב.


• יש להתחיל טיפול בחסמי ביתא ולהמשיך אותו ללא הגבלה בכל החולים שעברו MI, אירוע קורונרי חריף, או הפרעה לתפקוד חדר שמאל עם או בלי תסמינים של אי ספיקת לב, אלא אם קיימת התווית-נגד. עבור כל יתר החולים עם מחלה קורונרית או מחלת כלי דם אחרת או סכרת, יש לשקול טיפול כרוני אלא אם קיימת התווית נגד.


• חיסון ל-Influenza מומלץ בכל החולים עם מחלה קרדיווסקולרית

הזדקנות האוכלוסיה ממשיכה להגדיל את מספר החולים החיים עם אבחנה של מחלה קרדיווסקולרית (ההערכה כיום היא שקיימים כ-13 מליון חולים עם מחלת לב קורונרית בלבד) שעשוים להרוויח מטיפולים אלו.

מחקרים רבים שבחנו את יישום המלצות אלו בחולים מתאימים, למרות שהראו שיפור איטי, ממשיכים לתמוך במסקנה לפיה חולים רבים המתאימים לקבל טיפולים אלו, אינם מקבלים בפועל טיפול מתאים. AHA ו-ACC ממליצים להשתמש בתכניות שונות לזיהוי החולים המתאימים לטיפול, לתת לעוסקים במקצוע תזכורות באשר להנחיות המעודכנות, ולהעריך באופן מתמשך את ההצלחה במתן טיפולים אלו לחולים המתאימים.

Circulation. 2006; 2363-2372

לידיעה במדסקייפ