מתוצאות מחקר הDCCT אשר בדק את השפעת איזון הסכרת במניעת סיבוכי המחלה, התברר שאיזון קפדני ע”י טיפול אינטנסיבי, מקטין את הופעת והתפתחות הפגיעה העינית והכלייתית בסכרת מסוג 1. מחקרים רבים תיעדו את השפעת רמת הסוכר הגבוהה בדם על הפגיעה בתאי הכליה ותאי המשתית אשר מביאה בסופו של דבר לירידת הGFR ולאי ספיקה כלייתית המצריכה דיאליזה. עדיין לא ברור באילו שלבים ניתן למנוע, להאיט או להפוך את פגיעת המחלה.

גם הקבוצה שאוזנה באופן קפדני וגם קבוצת הטיפול הרגיל התחילו את מחקר ה-DCCT ללא פגיעה או עם פגיעה מינימלית באברי מטרה. לאחר 6.5 שנות מעקב המליצו החוקרים לקבוצת הטיפול האינטנסיבי להמשיך בטיפול זה ולקבוצת הטיפול הרגיל להפוך את טיפולם לאינטנסיבי.

המעקב אחרי שתי קבוצות אלו נמשך 8 שנים נוספות במסגרת מחקר ה-EDIC. בשנים אלו כול המשתתפים קיבלו טיפול אינטנסיבי. טיפול זה ניתן ע”י הרופאים הרגילים של המשתתפים ולא רופאי המחקר. מחקר ה-EDIC בודק את האפידמיולוגיה של הטיפול בסכרת וסיבוכיה, ומאפשר לבדוק מהי ההשפעה לטווח ארוך של הטיפול האינטנסיבי בהשוואה לטיפול הרגיל. תוצאות מחקר זה לגבי מניעת התפתחות הרטינופטיה כבר פורסמו בעבר והראו יתרון ניכר לטיפול האינטנסיבי. התוצאות המובאות לפניכן בודקות את ההבדל בין השפעת הטיפול האינטנסיבי והטיפול הרגיל, ב-6 השנים של מחקר ה-DCCT, על התפקוד הכלייתי, כפי שנבדקו  לאחר שמונה שנים נוספות של טיפול אינטנסיבי לכול במחקר ה-EDIC.

גילם הממוצע של 1400 המשתתפים במחקר היה 33 ובממוצע משך המחלה לפני תחילת המחקר היה 12 שנים.

בתחילת מחקר הEDIC, לאחר 6 שנות טיפול אינטנסיבי או טיפול רגיל, נבדלו הקבוצות זו מזו בקצב הפרשת האלבומין Albumin Excretion Rate או AER, ובהמצאות מיקרו אלבומינוריה (Micro Albuminuria) אך לא נבדלו זו מזו בהמצאות האלבומינוריה (Albuminuria). הבדל זה הוסבר בשוני באופי הטיפול בין שתי הקבוצות. הבדל מובהק נוסף היה ברמת ההמוגלובין A one Cשהיה נמוך בשתי יחידות בקבוצת הטיפול האינטנסיבי. בקבוצת זו היה ה-BMI  גבוה יותר, אך לא היה הבדל בשיעור היתר לחץ דם או בפינוי הקריאטינין, Creatinine Clearence.

המעקב הנוסף של מחקר ה-EDIC למשך שמונה שנים אחרי משתתפי מחקר הDCCT הראה הבדלים משמעותיים בין אלו שהשתייכו בעבר לקבוצת הטיפול האינטנסיבי בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל. במהלך שמונה השנים, רק 7 אחוזים מקבוצת הטיפול האינטנסיבי פיתחו מיקרואלבומינוריה שיעור זה היה גבוה כמעט פי שניים בקבוצת מקבלי הטיפול הרגיל. מעט יותר מאחוז אחד ממקבלי הטיפול האינטנסיבי פיתחו אלבומינוריה קלינית, כמעט פי עשרה, פיתחו אלבומינוריה בקבוצת הטיפול הרגיל. ההבדל ברמת ההמוגלבין A1C של כמעט 2 יחידות במהלך המחקר הראשוני הלך והצטמצם בעת ששתי הקבוצות קיבלו טיפול דומה. אך, עדיין נראה יתרון מבחינת הפגיעה הכלייתית באלו שטופלו בעבר בטיפול האינטנסיבי, גם לאחר 8 שנות טיפול זהה. תוצאות דומות לאלו, כאמור, דווחו בעבר, גם לגבי רטינופתיה. המחקר בדק הפרשת אלבומין כמדד לתפקוד כלייתי ולא GFR או עליית לחץ הדם בגלל שהאחרונים נדירים יותר והחוקרים הניחו שלא יתאפשר להדגים באמצעותם הבדלים מובהקים בין הקבוצות. ואמנם, בשיעור הפגיעה הכלייתית הקשה, אשר הצריכה דיאליזה או השתלת כליה לא נמצא הבדל מובהק במהלך 8 השנים אך שיעור זה היה גבוה פי שלושה בקבוצה שקיבלה בעבר את הטיפול הרגיל. בניגוד לצפוי, הצליח מחקר זה להדגים בפעם הראשונה, את יתרון הטיפול האינטנסיבי במניעת התפתחות יתר לחץ דם.

מכיוון שחשיפה לרמות סוכר גבוהות בדם היא אשר מביאה לפגיעה הכלייתית וההבדל בין שתי הקבוצות היה רק במהלך מחקר הDCCT ולא במהלך הEDIC, מעלים המחברים את ההשערה שקיים אפקט של “זיכרון מטבולי”, תופעה זו מסבירה מדוע רק 3 עד 4 שנים לאחר התחלת הטיפול האינטנסיבי בקבוצה שקיבלה טיפול רגיל במחקר הראשון, חל שיפור מבחינת הפגיעה העינית והפגיעה הכלייתית.

המנגנון המדויק של תופעה זו לא ברור, אולם הגיוני לשער, שלאור הקשר הידוע, בין רמת ההמוגלובין A1C והפגיעה באברי המטרה, הנזק הנגרם לכלייה מרמת גלוקוז גבוהה בדם היה שונה בקבוצת הטיפול הרגיל לבין קבוצת הטיפול האינטנסיבי. בנוסף על כך יתכן שרמת האיזון המוקפדת יותר, כלומר פחות שינויים ברמת הגלוקוז, כפי שהושגה בקבוצת הטיפול האינטנסיבי, הביאה לפגיעה קטנה יותר מאשר בקבוצה המאוזנת פחות, בה שינויים ברמת הסוכר בדם היו גדולים יותר.

יתכן ולהבדלים הללו בפגיעה הכלייתית השפעה לטווח ארוך, ובעצם, במהלך 8 שנות מחקר ה-EDIC עלתה רמת ההמוגלובין A1C של הקבוצה שטופלה בעבר בצורה אינטנסיבית ביחידה אחת ואילו רמה זו ירדה ביחידה אחת בקבוצה שטופלה בעבר בטיפול רגיל עד לכמעט רמה דומה של 8 אחוזים בשתי הקבוצות בסיום מחקר הEDIC. מספר מנגנונים הקושרים בין רמת סוכר גבוהה לבין פגיעה באיברי מטרה, תוארו בעבר. לפחות מסלול אחד, הנקרא AGE Advancet Glycation End product יכול להביא לשינויים ברקמה אשר יכולים להמשך מעבר לזמן החשיפה לרמת סוכר גבוהה. בקבוצה שטופלה בטיפול אינטנסיבי, נמצאה רמה נמוכה יותר של AGE דבר אשר יכול להסביר את האפקט המתמשך של חשיפה לרמות סוכר גבוהות כפי שהודגם במחקר זה.

במהלך הטבעי של מחלת הסכרת, מתגלה פגיעה כלייתית רק לאחר עשור. יתכן וכל ההבדל בין שתי הקבוצות קשור לכך שהאיזון הקפדני במהלך 6 השנים של מחקר הDCCT, אשר שמר על רמת הסוכר קרוב לרמתו התקינה, ובסופו של דבר, רק דחתה במספר שנים את הופעת הסמנים של הפגיעה הכלייתית. לא ניתן עדיין לדעת האם שיעור הפגיעה הכלייתית ימשיך ויעלה בקבוצה שטופלה בטיפול אינטנסיבי, עד אשר תשווה בשיעורה לקבוצה שטופלה בטיפול הרגיל, אם רמת ההמוגלובין A1C שלהם תמשיך ותהיה גבוהה יותר.

לסיכום, מחקר זה מראה, שיש להתחיל בטיפול אינטנסיבי לאיזון רמת הסוכר בדם, מוקדם ככל שאפשר כדי להשיג “הגנה” טובה וממושכת מפני הפגיעה הכלייתית בסכרת. ההגנה מטיפול אינטנסיבי נמשכת מעבר למשך הטיפול האינטנסיבי, אולם, כמה זמן נמשכת הגנה זו לאחר הפסקת הטיפול, עדיין לא ידוע.

 מתוך ה – JAMA

למאמר