F. Todd Wetzel MD & Thomas A. McNally MD Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 11: 6-11; 2003

מאמר זה פורסם לסקירת הטכנולוגיה של טיפול בכאבי גב על רקע בלטי דיסק באמצעות חימום.

אנרגית חום הוכחה כגורמת כיווץ רקמות בגוויות ובבעלי חיים, ונמצאת בשימוש לטיפול במפרקים לא יציבים כגון כתפיים. Saal & Saal הציעו את השימוש באנרגית חום לטיפול בפריצות דיסק ובכאבי גב תחתון כרוניים. הצעתם הביאה לפיתוח קטטר לחימום הדיסק ולביצוע Intradiskal Electrothermal Therapy (או IDET).

הטיפול בחולים עם כאבים כרוניים בגב תחתון עקב מחלת דיסק כרונית קשה, ומחייב בירור מעמיק של סיבת הכאבים. הבירור מסובך עקב הויכוח על משמעות בדיקות שונות כגון דיסקוגרפיה. לפני שנעסוק בטיפול באמצעות IDET חשוב להבין את הפתולוגיה ואת הסיבה לכאבים, את שיטות האבחון ואת אופציות הטיפול השונות.

פתופיסיולוגיה

כאבי גב כרוניים הם הסיבה הנפוצה ביותר לתחלואה ולכאב כרוני בארה”ב. מחלת דיסק ניוונית היא סיבה נפוצה לכאבים בגב תחתון, אך סיבתה אינה ברורה. תיאוריה אחת מציעה כי קרעים טראומטיים ב annulus גורמים לדהידרציה של ה nucleus ותיאוריה זו הוכחה בכבשים. חדירת כלי דם לתוך ה annulus זוהתה, וההנחה היא כי סיבי עצב חודרים יחד עם כלי הדם וכך ניתן להסביר את קיומם ב annulus הפתולוגי. בדיסק התקין קיימים סיבי עצב רק בשליש החיצוני של ה annulus, אולם בדיסק ניווני ניתן לזהותם לכל רוחב הדיסק. מידת החדירה העצבית היתה גבוהה יותר בגבהים הכואבים ופגיעה בדיסק היתה קשורה לחדירת עצבים למרכז.

אבחון ודימות

הסימנים הקליניים המקובלים, ושהוגדרו על ידי כוח המשימה של הארגון הבינ”ל ללימוד הכאב, הם כאב מתני עם או בלי כאב מוקרן המוחמר על ידי תנועות המעמיסות את הדיסק הפתולוגי. אבחון הפתולוגיה כולל אנמנזה מלאה, בדיקה גופנית וסקירת מערכות. יש חוקרים המציינים העדפת עמדת יישור של הגב (הגברת הלורדוזיס המתנית) כמצביעה על מחלת דיסק ניוונית. צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת ובדיקת תהודה מגנטית הן לא ספציפיות מספיק, והפתרון נשאר בבדיקת הדיסקוגרפיה. בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד לתוך הדיסק החשוד כגורם לכאב, ומעבר למידע על מבנהו וצורתו, ניתן בבדיקה לגרום לפרובוקציה של הכאב עליו מתלונן החולה. מידע זה הוא הרלבנטי ביותר, ויש להקפיד על טכניקה ותחקור מדויק של החולה בעת הבדיקה.

טיפול

אפשרויות הטיפול העומדות לפנינו היום, הן טיפול שמרני לסוגיו השונים, בעיקר הפעלה וטיפולי פיסיותרפיה שונים, טיפולים אלטרנטיביים, טיפולים במסגרת מרפאת כאבים, וקיבוע עמוד השדרה המתני. (הערת העורך: בסקירה קודמת על הטיפול בדיסק מלאכותי נסקרה אופציה נוספת המקובלת באירופה, אך אינה כלולה במחקר זה שמקורו בארה”ב). התוצאות בכל שיטות הטיפול נתונות במחלוקת, וקיימים ויכוחים בקרב התומכים בקיבועי עמוד שדרה לגבי הטכניקה המומלצת לקיבוע.

 IDET

הבסיס התיאורטי מאחורי שיטת IDET הוא כי חום מכווץ סיבי קולאגן, הורס רקמת גירעון וצורב תאי עצב. מחקרים שונים הראו את יכולת אנרגית החום לכווץ מפרקים, ושיטה זו נמצאת בשימוש לטיפול באי יציבות מפרקי כתפיים.

יש עדיין צורך לבסס תיאוריה זאת. מחקר שבוצע על ידי Kleinstueck הראה כי IDET לא הצליח לצרוב תאי עצב ברקמת דיסק בגוויות. ממצא זה מתאים לעובדה כי ירידת הכאב לאחר הטיפול נמשכת כ-3-1 חודשים. במחקר לא נמצאה ירידה בטווחי התנועה בסגמנט שטופל, אך יש לקחת בחשבון כי בגוויות אין תהליכי הצטלקות שקיימים באנשים חיים.

התוויות ל IDET

ההתוויות ל IDET הן: כאבי גב תחתון הנמשכים 3 חודשים לפחות, עם או בלי כאב מוקרן (לא כאב שורשי), כשלון של טיפול שמרני במשך 3 חודשים, ללא טיפול ניתוחי בסגמנט הספציפי, עדות למחלת דיסק ניוונית בבדיקת תהודה מגנטית ובדיסקוגרפיה. חולים עם הצרות תעלת השדרה, עיוות כגון עקמת או ספונדילוליסתזיס, עם סימני קיפוח עצבי, עם מחלות משמעותיות אחרות או נשים בהריון אינם מתאימים לטיפול. גם חולים עם הנמכה משמעותית בגובה הדיסק אינם מתאימים לטיפול ב IDET עקב קושי טכני.

טכניקה

הטיפול מבוצע במסגרת אשפוז יום, תחת שיקוף רנטגן בשני מישורים ותחת הרדמה מקומית והרגעה. הכניסה לדיסק היא בטכניקה אחורית-לטראלית ותחת שיקוף מוחדר הקטטר לאורך החלק האחורי של ה annulus. הטמפרטורה הראשונית של הקטטר היא 65 מעלות והיא מועלת במעלה כל 30 שניות עד השגת יעד של 90-80 מעלות במשך 6-4 דקות.

לרוב החולים יש עלייה בכאבים במשך שבוע לאחר הפעולה המטופלת בטיפול תרופתי מקובל. השיפור בתלונות נראה בדרך כלל לאחר 6 שבועות, ותהליך שיקום מתחיל 12-8 שבועות לאחר הפעולה. תנוחות המעלות את הלחץ בדיסק כגון ישיבה ללא תמיכה אינן מומלצות לאחר IDET.

תוצאות קליניות

מחקרים שנערכו בשיטת ה IDET עד עתה מראים תוצאות תרפויטיות. ירידה בסקלת הכאב האנלוגית ועליה ביכולת הישיבה דווחה ביותר מ-70% מהמטופלים. עליה של 7 נקודות בשאלון SF-36 נרשמה ב-77% מהחולים עם מחלה בסגמנט אחד וב-75% מהחולים עם פגיעה ביותר מסגמנט אחד. התוצאות הטובות נמשכו גם שנתיים לאחר הפעולה. חוקרים אחרים דיווחו על שיפור משמעותי בסקלת הכאב בחולים שעברו IDET מול כשלון בטיפול שמרני בחולים שיועדו ל IDET אך הפעולה לא אושרה על ידי הגורם המבטח. יש לקחת בחשבון כי מספר החולים היה קטן וכי ה”מסורבים” היו משוחדים נגד הטיפול השמרני. מחקרים נוספים שבוצעו בחולים שעמדו בקריטריונים להתווית IDET הראו תוצאות טובות, עם עליה של 19 נקודות ב SF-36 וירידה של 2.6 נקודות בסקלת הכאב. 88% מהחולים דיווחו כי יעברו IDET פעם נוספת אם יהיה צורך בכך.

סיבוכים

הסיבוכים התיאורטיים לאחר IDET הם פגיעה שורשית, דליפת CSF וזיהום. דווח מקרה אחד בלבד של תסמונת cauda equina עקב מיקום לקוי של הקטטר. ב-5% מהחולים יש פאראסתזיות חולפות, כנראה עקב מיקום המחט.

לסיכום IDET היא שיטה יעילה לטווח הקצר לטיפול במחלת דיסק ניוונית. (אף לא אחד מהמאמרים שצוטטו דיווח על מעקב מעל שנתיים). יש לבצע אבחון מדויק וברירה קפדנית של החולים המיועדים לפעולה, כדי להבטיח תוצאות סבירות.