Safety & Risk Management

חמש הטעויות הרפואיות הנפוצות במסגרות אמבולטוריות (מתוך דו”ח מטעם ה-ECRI)

טעויות בבדיקות אבחנתיות ובטיפול תרופתי מהוות את הסכנות הנפוצות ביותר לבטיחות החולים במסגרות אמבולטוריות, לאחריהן נפילות ובעיות הנוגעות לפרטיות ובטחון אישי, כך עולה מדו”ח חדש מטעם ארגון ה-Patient Safety Organization.

החוקרים בחנו 4,355 אירועים חריגים עליהם דווח ממרפאות רופאים (56%), מרכזי טיפול אמבולטורי (30%) ומרכזי טיפול קהילתיים (14%) לאורך 12 חודשים בין דצמבר 2017 ועד נובמבר 2018. קרוב למחצית מהאירועים (47%) נגעו לטעויות בבדיקות אבחנתיות, אשר עשויות להוביל לאי-מתן התערבות או עיכוב בהתערבות רפואית עם סיבוך רפואי או מות החולה. טעויות בבדיקות אבחנתיות עשויות להוביל גם למתן שירות כפול, ביצוע בדיקות מיותרות, אי-שביעות רצון של המטופל ושל בני משפחתו ותביעות משפטיות.

למעלה משני-שליש (69%) מהטעויות באבחנה עליהן דווח נגעו לבדיקות מעבדה, כאשר למעלה מחמישית (21%) נגעו לבדיקות הדמיה. פתרונות לבעיות אלו כוללים כלים התומכים בקבלת החלטות והליכי מעקב לצורך ניטור.

הבאים בתור ברשימה היו אירועים שנעו לבטיחות הטיפול הרפואי (27%), אשר לרוב נבעו מסדרה של כשלים של המערכת וכללו משתתפים רבים, הליכים ומערכות. שני-שליש (67%) מהאירועים הללו נכללו בקטגוריית “שגיאות”; 34% כללו שגיאות בטיפול תרופתי, 17% נגעו למינון יתר שגוי של תרופה ו-16% כללו מתן טיפול לחולה השגוי. שגיאות אחרות כללו מתן התרופה במועד השגוי, בקצב השגוי, או במינון השגוי.

נפילות היוו 14% מאירועי הבטיחות, כאשר שליש מהמקרים אירע בחדר בדיקה ורבע בחדר המתנה/מרפאה. רבע נוסף מהמקרים אירע מחוץ למרפאה, בשטח המרכז הרפואי.

טעויות נוספות נגעו לשמירה על פרטיות ובטיחות המטופל. אירועים אלו כללו בעיקר חשיפה בשוגג של מידע רפואי מוגן של מטופל. אירועים אלו לעיתים קרובות אינם מדווחים, בין אם מאחר והצוות אינו מכיר בכך שמדובר בחריגה או מאחר והאירועים נחשבים כלא-משמעותיים דיו בכדי לדווח עליהם.

ממצאים אלו מספקים תובנות חשובות אודות היארעות או הימצאות טעויות רפואיות במסגרות טיפול רפואי אמבולטורי.

מתוך דו”ח מטעם ה-ECRI

לידיעה במדסקייפ

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • הבדלים בהיקף העיכוב באבחנת מחלת צליאק בילדים (JAMA Netw Open)

    הבדלים בהיקף העיכוב באבחנת מחלת צליאק בילדים (JAMA Netw Open)

    בילדים באיטליה עם תסמינים פחות ספציפיים או הפרעה בשגשוג תועד עיכוב ארוך יותר באבחנה של מחלת צליאק, בעוד שאלו מתחת לגיל 3 שנים או עם היסטוריה משפחתית מאובחנים מוקדם יותר, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. במסגרת המחקר בחנו החוקרים את הנתונים אודות 3,171 ילדים עם אבחנה של מחלת צליאק […]

  • ההשפעה של תכנית למניעת פציעות על בטיחות ילדים (Pediatrics)

    ההשפעה של תכנית למניעת פציעות על בטיחות ילדים (Pediatrics)

    התוכנית למניעת פציעות (The Injury Prevention Program, או TIPP) הינה תכנית ביוזמת האקדמיה האמריקאי לרפואת ילדים משנת 1983 שנועדה לסייע לרופאי ילדים במניעת חבלות לא-מכוונות בילדים. מנתונים שפורסמו בכתב העת Pediatrics עולה כי התוכנית הפחיתה ביעילות את היקף הפציעות בילדים במהלך השנתיים הראשונות לחייהם.  ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות שהתוכנית קיימת מזה כארבעה עשורים, […]

  • מה בין חשיפה לפוראן ובין מחלת ריאות חסימתית כרונית? (BMC Public Health)

    מה בין חשיפה לפוראן ובין מחלת ריאות חסימתית כרונית? (BMC Public Health)

    חשיפה לפוראן, תרכובות כימיית המצויה במוצרי חקלאות, מייצבים, תרופות ואוכל, מלווה בעליה משמעותית בשיעורי הימצאות מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ותמותה נשימתית, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת BMC Public Health. במסגרת המחקר בחנו החוקרים את הנתונים מסקר National Health and Nutrition Examination Survey בין 2013 עד 2018 וזיהו 270מבוגרים עם […]

  • נגיף קורונה עשוי להישאר בגוף במשך למעלה משנה (מתוך כנס ה-CROI)

    נגיף קורונה עשוי להישאר בגוף במשך למעלה משנה (מתוך כנס ה-CROI)

    מדענים מקליפורניה מצאו כי שרידים של נגיף COVID-19 עשויים להישאר בדם וברקמות לתקופה של למעלה משנה לאחר ההדבקה הראשונית בנגיף, כך דווח בכנס ה-Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. במחקר בנושא Long COVID זיהו החוקרים אנטיגנים של הנגיף בזרם הדם למשך עד 14 חודשים לאחר הזיהום ובדגימות רקמות במשך למעלה משנתיים לאחר ההדבקה בנגיף. שני […]

  • חשיבות גורמי סיכון לא-מסורתיים להתפתחות אירוע מוחי בצעירים (Circulation: Cardiovascs Qual Outcomes)

    חשיבות גורמי סיכון לא-מסורתיים להתפתחות אירוע מוחי בצעירים (Circulation: Cardiovascs Qual Outcomes)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes עולה כי לגורמי סיכון לא-מסורתיים, דוגמת מיגרנה ומחלות אוטואימוניות, השפעה גדולה יותר משמעותית על הסיכון לאירוע מוחי במבוגרים צעירים, לעומת גורמי סיכון מסורתיים דוגמת יתר לחץ דם, רמות כולסטרול גבוהות, או שימוש בטבק. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות שבנשים פחות גורמי סיכון מסורתיים למחלות […]

  • האם לחשיפה לזיהום אוויר השפעה על הסיכון למחלות אלרגיה בילדות? (J Allergy Clin Immunol)

    האם לחשיפה לזיהום אוויר השפעה על הסיכון למחלות אלרגיה בילדות? (J Allergy Clin Immunol)

    מתוצאות מחקר חדש שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Academy of Allergy, Asthma & Immunology עולה כי אין קשר משמעותי בין חשיפה לפני הלידה לחומר חלקיקי ובין הסיכון למחלות אטופיות. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקר קודם מצא כי חשיפה לפני הלידה לחומר חלקיקי בקוטר של עד 2.5 מיקרומטר מלווה בסיכון מוגבר לאסתמה. במחקר הנוכחי […]

  • שכיחות גבוהה של הפרעות קצב לב בגובה רב (JAMA Cardiol)

    שכיחות גבוהה של הפרעות קצב לב בגובה רב (JAMA Cardiol)

    מתוצאות מחקר SUMMIT שפורסמו בכתב העת JAMA Cardiology עולות עדויות המאשרות את הקשר בין חשיפה לגובה רב ובין הופעת הפרעות קצב לב, כאשר למעלה מאחד מכל שלושה נבדקים בריאים פיתחו ברדיאריתמיה או טכיאריתמיה בזמן טיפוס על הר אוורסט. היפוקסמיה עורקית, הפרעות אלקטרוליטיות ונשימה פריודית מעלים את הסיכון להפרעות קצב לב בגובה רב. במחקר SUMMIT נכללו […]

  • מפגש אחד של התערבות מיינדפולנס מלווה בהקלה משמעותית בתסמיני דיכאון (PLoS One)

    מפגש אחד של התערבות מיינדפולנס מלווה בהקלה משמעותית בתסמיני דיכאון (PLoS One)

     מפגש יחיד של התערבות טל-רפואה המשלבת מיינדפולנס עם חמלה מפחית משמעותית תחושת דחק ותסמיני דיכאון וחרדה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת PLoS One. החוקרים השלימו מחקר אקראי שכלל 91 משתתפים בגילאי 18-70 שנים מהקהילה ואוניברסיטת טקסס באוסטין, אשר היו במעקב בין 2020 עד 2021. כל המשתתפים התבודדו בביתם בתקופת המחקר וציינו כי […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה