הנחיות עדכניות לטיפול בתסחיף ריאתי אקוטי מטעם ה-European Society of Cardiology (ESC) אינן שונות משמעותית מההמלצות משנת 2014, אך מתמקדות במתן המלצות מדויקות וקונקרטיות יותר מהאבחנה של תסחיף ריאתי, דרך ריבוד הסיכונים ועד טיפול ארוך-טווח. ההנחיות העדכניות פותחו בשיתוף עם ה-European Respiratory Society והוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-ESC ובאותה עת בכתב העת European Heart Journal.

ההנחיות החדשות מספקות הגדרה ברורה יותר של אי-יציבות המודינאמית, הכוללת לפחות דום לב אחד שדרש החייאת לב-ריאה, הלם חסימתי ותת לחץ דם ממושך שארך למעלה מ-15 דקות ולא נבע מהופעה חדשה של הפרעת קצב, תת-נפח, או אלח-דם. בחולים אלו בסיכון גבוה, מומלץ להשלים בדיקת אקו-לב דרך הוושט לצד מיטת המטופל.

במקרים של חשד לתסחיף ריאתי, ללא אי-יציבות המודינאמית, הגישה האבחנתית מבוססת על הסבירות הקלינית, על-בסיס שיקול דעת קליני או כלל חיזוי תקף. באלו עם סבירות קלינית נמוכה או בינונית, או כאשר לא סביר כי האבחנה הינה של תסחיף ריאתי, בדיקת D-Dimer, עם עדיפות לבדיקה ברגישות-גבוהה, תבוצע תחילה. במידה והתוצאה שלילית, אזי לא נדרש טיפול; ובמידה והתוצאה חיובית, יש להשלים בדיקת CTPA (Computed Tomography Pulmonary Angiography). חולים בהם הסבירות הקלינית לאבחנה גבוהה יש להפנות ישירות ל-CTPA.

ההנחיות החדשות תומכות בשימוש בערך סף של D-Dimer המתוקן לגיל וסבירות קלינית לתסחיף ריאתי, כחלופה לסף הסטנדרטי הקבוע. השימוש באלגוריתם אבחנתי מומלץ לתסחיף ריאתי, כולל בדיקת D-Dimer, עשוי לסייע במניעת בדיקות מיותרות, יקרות ובעלות פוטנציאל נזק וחשיפה לקרינה מייננת.

המלצה בדרגה IIa קובעת כי יש לשקול הערכה של החדר הימני, באמצעות בדיקת הדמיה או בדיקות מעבדה, בנוכחות מדד Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) נמוך או מדד PESI אפסי.

עוד פורסמה המלצה בדרגה IIa לפיה בחולים שנבחרו בקפידה, בסיכון נמוך, יש לשקול שחרור מוקדם וטיפול ביתי, כל עוד אין סיבה אחרת לאשפוז, ישנה תמיכה משפחתית או חברתית זמינה וגישה קלה לטיפול רפואי.

עוד סוגיה חדשה בהנחיות העדכניות נוגעות להעדפת נוגדי-קרישה בעלי פעילות ישירה (Direct Oral Anticoagulant) כטיפול קו-ראשון מועדף על-פני אנטגוניסטים לוויטמין K או Low Molecular Weight Heparin, במקרים בהם אין התווית נגד.

ההנחיות כוללות גם אלגוריתם חדש לאבחנה וניהול תסחיף ריאתי בהיריון, עם המלצה בדרגה III כנגד שימוש בנוגדי-קרישה בעלי פעילות ישירה במהלך היריון או הנקה. מינון תרפויטי קבוע של LMWH, המבוסס על משקל הגוף לפני ההיריון, הינו הטיפול המומלץ כנגד תסחיף ריאתי במרבית הנשים ההרות ללא אי-יציבות המודינאמית (המלצה בדרגה I). עם זאת, מתן LMWH אינו מומלץ בתוך 4 שעות מהסרת צנתר אפידורלי (המלצה בדרגה III).

אחד השינויים הגדולים ביותר בהנחיות החדשות נוגעות להארכת משך טיפול בנוגדי-קרישה במקרים של תסחיף ריאתי מתקופה מינימאלית של שלושה חודשים ועד טיפול לכל החיים, בתלות בסיכון להישנות. פורסמו שלוש המלצות בדרגה I בכל הנוגע לטיפול לאחר תסחיף ריאתי:

·       הערכה קלינית שגרתית 3-6 חודשים לאחר תסחיף ריאתי אקוטי.

·       מודל משולב של טיפול בחולים לאחר תסחיף ריאתי להבטחת מעבר אופטימאלי מבית החולים לקהילה.

·       הפניית חולים עם תסמינים ופגם זילוח במיפוי אוורור-זילוח מעבר לשלושה חודשים לאחר אבחנת תסחיף ריאתי חד למרכז מומחים לטיפול ביתר לחץ ריאתי/יתר לחץ ריאתי תרומבואמבולי כרוני.

Eur Heart J. Published online August 31, 2019

לידיעה במדסקייפ