מאת ד”ר אולה קראסיק

מאמר חדש אשר פורסם בגיליון פברואר של כתב העת New England Journal of Medicine סוקר אבחון וטיפול ב-gout . זהו ארתריטיס דלקתי הנובע משקיעת קריסטלים של monosodium urate בנוזל הסינוביאלי ורקמות אחרות. המצב קשור בהיפראוריצמיה, כלומר רמות חומצה אורית (uric acid ) בדם מעל 6.8 mg/dL . בני אדם אינם מסוגלים להפוך חומצה אורית לחומר המסיס allantoin בשל העדר האנזים uricase , ועל כן בנוכחות עודפי חומצה אורית נוצרים קריסטלים אשר שוקעים ברקמות.  

האבחנה הדפיניטיבית של gout מחייבת זיהוי הקריסטלים של monosodium urate ממקור של נוזל סינוביאלי או מ-tophus במיקרוסקופ מקוטב, אך הדבר אינו מבוצע באופן רוטיני. הקריסטלים נראים במיקרוסקופ כ-negatively brefringent . בהתקפי gout חריפים לא בהכרח תהיה היפראוריצמיה, ועל כן אינה שימושית לאבחנה.

האבחנה של התקף gout חריף הינה קלינית, המבוססת על התפתחות מהירה (תוך 24 שעות) של כאב חריף, אודם ונפיחות של מפרק metotarsophalangeal הראשון (podagra ) או מיקום אופייני אחר. האבחנה המבדלת של התקף gout חריף כוללת ארתריטיס אחר על רקע קריסטלים (כגון calcium pyrophosphate dehydrate CPPD ) או מפרק ספטי. אם קיים חשד למפרק ספטי, חובה לבצע ניקור המפרק עם צביעת גרם ותרבית של הנוזל.

טיפול בהתקף חריף

טיפול קו ראשון להתקף gout חריף כולל תרופות ממשפחת NSAIDs וקולכיצין. טיפול משלים כולל הצמדת קרח למפרק המודלק וכן מנוחה של המפרק. יש להמנע מ-NSAIDs בחולים עם הפרעות כליה או כבד, הפרעות קרישה, אי ספיקת לב או אלרגיה. יש להמנע מקולכיצין בחולים זקנים עם הפרעה כלייתית או כבדית, או עם תסמינים של מערכת העיכול. כמו כן, לקולכיצין אינטראקציות רבות עם תרופות שונות.

כאשר קיימת קונטראינדיקציה לשימוש ב-NSAIDs או קולכיצין או במקרה של תופעות לוואי, ניתן להשתמש בסטרואידים בהתקף gout חריף. ניתן להשתמש בסטרואידים כגון prednisoloneprednisone או ב-corticotropin . לא קיימות הוכחות במחקרים מבוקרים לשימוש בהזרקות סטרואידים תוך מפרקיות או הזרקות לתוך שריר.

* ניתן להשתמש ב-Naproxen (נקסין) במינון פומי של 375 עד 500 מ”ג פעמיים ביום למשך 3 ימים, ובהמשך מינון של 250-375 מ”ג פעמיים ביום למשך 4-7 ימים או עד שההתקף חולף.

* ניתן להשתמש ב-Indomethacin (אינדומד) במינון פומי של 50 מ”ג 3 פעמים ביום למשך 3 ימים, ובהמשך 25 מ”ג 3 פעמים ביום במשך 4-7 ימים או עד שההתקף חולף.

* קולכיצין פומי אושר לשימוש על ידי ה-FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקאי) בשנת 2009 באינדיקציה של התקף gout בחריף. בתחילת ההתקף המינון שניתן הוא 1.2 מ”ג עם מנה של 0.6 מ”ג לאחר שעה 1.

החוקרים מציינים כי המטרה העיקרית של הטיפול בהתקף gout חריף היא הקלה מהירה על הכאב והפגיעה התפקודית הנובעים מדלקת חריפה.

טיפול כרוני ומונע

על מנת למנוע התקפים והתפחות tophi בחולי gout ניתן לתת טיפול המוריד רמות חומצה אורית. יש לשקול מתן טיפול זה בחולים עם היפראוריצמיה עם לפחות 2 התקפים בשנה או נוכחות tophi המוכחים קלינית או בדימות. בנוסף, יש להתייחס לחומרת ותדירות ההתקפים, כמו גם נוכחות אבני כליה ומחלות נוספות, וכן רצונו של החולה.

ישנן 3 משפחות של תרופות המאושרות להורדת רמות חומצה אורית:

1 מעכבי xanthine oxidase :

* Allopurinol (אלוריל) הוא הנפוץ ביותר. המינון של Allopurinol הוא 300 מ”ג ביום, אך ניתן להגיע למינון יומי של עד 800 מ”ג על מנת להגיע לרמת מטרה של חומצה אורית בחולים עם תפקוד כלייתי תקין. בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד יש להתאים את המינון. כ-2% מהמטופלים מפתחים תופעת לוואי של פריחה קלה. כמו כן, קיים סיכון נמוך של רגישות יתר מסכנת חיים.

* Febuxostat ניתן במינון התחלתי של 40 מ”ג ביום, עם עליה ל-80 מ”ג ביום לאחר 2-4 שבועות לפי הצורך. אין להשתמש בתרופה זו בשילוב עם Theophylline (תאוטרד). אין צורך בהתאמת מינון בחולים עם הפרעה קלה עד בינונית של תפקודי כליה או כבד.

2 uricosuric agents , כגון Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromarone חוסמים ספיגה חוזרת של חומצה אורית בטובולי בכליה. תרופות אלה אסורות לשימוש בחולים עם סיפור של אבני כליה.

3 uricase agents .

הורדה מהירה של רמות חומצה אורית קשורה להתפרצויות התקפי gout , יותר בטיפולים יעילים יותר. על כן, מומלץ לתת טיפול מונע נגד התקפים חריפים במהלך טיפול להורדת חומצה אורית. ההמלצה הכללית לטיפול זה היא קולכיצין במינון של 0.6 מ”ג פעם או פעמיים ביום, עם התאמת המינון לתפקוד כלייתי. אמנם גם NSAIDs משמשים כטיפול מניעתי, ההוכחות המחקריות לכך מעטות.

N Engl J Med. 2011;364:443-452

לידיעה במדסקייפ