מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות סקירה סיסטמתית שפורסמה בירחון ה- Lancet ב- 22 באוקטובר, עולה כי שימוש ארוך טווח בזריקות סטרואידים עבור מחלות גידים עלול להיות מזיק.

לדברי החוקרים, קיימות הנחיות מעטות המבוססות על ראיות עבור טיפול במחלות גידים (tendinopathy).  במסגרת הסקירה הנוכחית, ביקשו החוקרים לבדוק מחקרים בהקצאה אקראית שפורסמו בנושא, על מנת לבסס יעילות קלינית או סיכון לתופעות לוואי כתוצאה מזריקות סטרואידים.

החוקרים בדקו 8 מאגרי מידע עבור מחקרים אשר השוו יעילות של זריקה אחת או יותר סביב הגיד לעומת פלצבו או לעומת התערבויות לא ניתוחיות עבור מחלת גיד.  נבדקים במחקרים אלו היו בעלי ניקוד של 50% ומעלה בסולם ה- modified physiotherapy evidence database scale.

סיכון יחסי והבדלים ממוצעים מתוקננים (SMD – standardized mean differences ) הוערכו ממטה-אנאליזות תוך שימוש במודל השפעה אקראית.  יעדי היעילות העיקריים היו מדדי הכאב, שהוגדרו לפי פרוטוקול, בטווח הקצר (4 שבועות; טווח, 0 12 שבועות), טווח בינוני (26 שבועות; טווח, 13 26 שבועות), או טווח ארוך (52 שבועות ומעלה).  תופעות לוואי דווחו אף הן.

מתוך 3,824 מחקרים שזוהו, 41 התאימו לקריטריוני ההכללה, וכללו 2,672 נבדקים.  מספר לא קטן של מחקרי ביקורת בהקצאה אקראית באיכות טובה הדגימו תוצאות עקביות של הקלה בכאב לאחר זריקות סטרואידים בטווח הקצר בהשוואה להתערבויות אחרות, אולם השפעה זו התהפכה בטווח הבינוני והארוך.

בהשוואה להעדר התערבות, זריקות סטרואידים עבור אפיקוניללגיה לטרלית הדגימו השפעה ניכרת (SMD >0.8) על הקלה בכאב בטווח הקצר (SMD, 1.44; 95% CI, 1.17 – 1.71; P < .0001) בניתוחים משולבים של טיפול.  יחד עם זאת, זריקות סטרואידים לא היו משמעותית טובות יותר מהתערבויות אחרות בטווח הבינוני (SMD, 0.40; 95% CI, 0.67 – 0.14; P < .003) או בטווח הארוך (SMD 0.31-; 95% CI, 0·61 – 0.01; P = .05).

עבור בעיות גידיות הקשורות בשרירי מסובבי הכתף (rotator cuff tendinopathy), היעילות לטווח הקצר של זריקות סטרואידים לא הייתה לחלוטין עקבית.  במחקרים שדיווחו על תופעות לוואי, רק 1 מתוך 991 המשתתפים (0.1%) הדגים תופעת לוואי חמורה (קרע בגיד).

בהשוואה לפלצבו, הזרקות sodium hyaluronate לטיפול באפיקונדיללגיה לטרלית היו כרוכות בירידה בכאב בטווח הקצר (SMD, 3.91; 95% CI, 3.54 – 4.28; P < .0001), בטווח הבינוני (SMD, 2.89; 95% CI, 2.58 – 3.20; P < .0001), ובטווח הארוך (SMD, 3.91; 95% CI, 3.55 – 4.28; P < .0001).  השפעות דומות נראו עם שימוש ברעלן הבוטוליניום (טווח קצר; SMD, 1.23; 95% CI, 0.67 – 1.78; P < .0001), ופרולותרפיה (טווח בינוני; SMD, 2.62; 1·36 – 3·88; P < .0001).

יחד עם זאת, polidocanol, aprotinin ופלזמה עשירה בטסיות לא היו יעילים יותר מפלצבו בטיפול בהפרעה בגיד אכילס, ופרולותרפיה לא הייתה יעילה יותר מתרגילים אקסצנטריים.

הודגמה עדות מסוימת להשפעות מזיקות של זריקות סטרואידים חוזרות על כאב, אולם המינון האופטימאלי של המנות ומשך הזמן ביניהן נותר לא ברור.

החוקרים מדגישים כי על המטופלים והמטפלים להתחשב בכל השלכה של טיפול בסטרואידים גם אם אינה תופעת לוואי קיצונית, כולל תופעות שליליות לטווח הארוך ושיעורי חזרה גבוהים.

מגבלות הסקירה הנוכחית כוללים מספר מוגבל של מחקרים שעמדו בקריטריוני ההכללה, ומידע קליני אפשרי ממחקרים אחרים אשר היה עשוי להשפיע על תוצאות הסקירה.

על מנת להתגבר על מגבלות אלו, מחקרים עתידיים צריכים לפנות למאפיינים שיטתיים דוגמת כוונת טיפול והסווית טיפול.  כמו כן יש לדאוג לגיוס מדגמי מחקר גדולים, לתקנן עבור התערבויות נלוות, מעקב ארוך טווח ודיווחים סיסטמתיים של הישנות התסמינים ותופעות לוואי.

בהערת מערכת נלווית, נכתב כי זריקות סטרואידים אכן מספקות הקלה לטווח הקצר עם סיכון נמוך לקרע בגיד או תופעות לוואי אחרות.

כמו כן, מוסיפים הכותבים, הסקירה הנוכחית לא מצאה די מחקרים באיכות טובה על מנת לבחון את ההשפעות של חלופות טיפוליות.  רק מחקרים עתידיים יקבעו מהו הטיפול הטוב ביותר, אולם בשלב זה לא קיימת זריקת פלא עבור מחלות גידים.

הכותבים מציינים כי לתרופות NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) אין תמיכה מחקרית מספקת או עידוד מקרב המומחים או מנגנון ברור לטובת ריפוי גיד.  כמו כן, עדות לתרגילים מכוונים הינה חזקה יותר מזו של זריקות סטרואידים.

Lancet

לידיעה במדסקייפ