מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Lancet Infections Diseases עולה כי בקרב חולים המצויים בסיכון לזיהום על ידי פתוגנים בעלי עמידות מרובה (Multidrug-resistant pathogens) ואשר רופאיהם הקפידו על הנחיות ה-American Thoracic Society וה-Infectious Diseases Society of America לטיפול בדלקת ריאות באמצעות משטרי טיפול אנטיביוטי אמפירי, נצפה דווקא שיעור מוגבר של תמותה בהשוואה לאלו שקיבלו טיפול שלא בהתאם להנחיות אלו.

החוקרים מזכירים כי בשנת 2005 פורסמו הנחיות עדכניות לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים ובזיהומים נלווים מטעם ה-American Thoracic Society וה-Infectious Diseases Society of America. הנחיות אלו הציעו כי יש לבחור את הטיפול האנטיביוטי האמפירי על פי קיומם או היעדרם של גורמי סיכון לכך שלחולה פתוגן העמיד בפני תרופות רבות.

במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לבחון את ההיענות להנחיות אלו ולהשוות את תוצאותיה לטיפול שאינו על פי ההנחיות בקרב 303 חולים אשר טופלו באחד מארבעה מרכזים רפואיים אקדמיים בארצות הברית. כל החולים טופלו במסגרת יחידות לטיפול נמרץ והיו מצויים בסיכון להתפתחות דלקת ריאות על ידי פתוגן בעל עמידות לתרופות רבות.

החוקרים מסבירים כי טיפול תרופתי רשום נחשב לכזה המקפיד על ההנחיות האמורות ב-129 מהחולים ולכזה שאינו על פי ההנחיות ב-174 החולים הנותרים. הטיפול נחשב לכזה המתאים להנחיות אם תוך יום אחד מאבחון דלקת הריאות, הוחל טיפול בשלושה תכשירים: הראשון תכשיר מקבוצת הצפלוספורינים, Carbapenem או מעכב בטא-לקטם ובטא-קלטמאז; השני אמינוגליקוזיד או פלואורוקינולון (ביחידות לטיפול נמרץ בהן נצפה שיעור גבוה של זיהום ב-Acinetobacter העמיד לקרבפנם, נחשב טיפול ב-Colistin כמתקבל על הדעת); והשלישי Linezolid או Vancomycin. טיפול אשר ניתן שלא על פי קריטריונים אלו לא נחשב ככזה העומד בקנה אחד עם ההנחיות.

מבין החולים בקבוצה בה הטיפול ניתן על פי ההנחיות, נרשמו 44 מקרי תמותה (34%) לפני חלוף 28 ימים, וזאת בהשוואה ל-35 מקרי תמותה (20%) בלבד בקבוצה בה ניתן טיפול שלא על פי ההנחיות. לאחר תקנון לחומרת המחלה ולמשתתפים אשר אבדו למעקב, נמצא כי השרידות המשוערת הייתה נמוכה משמעותית בקבוצת ההיענות להנחיות (65%) לעומת קבוצת חוסר ההיענות להנחיות (79%; p=0.0042). משך האשפוז החציוני ומשך הצורך בהנשמה מלאכותית היו ברי השוואה בין שתי הקבוצות.

החוקרים מוסיפים כי הסיבה השכיחה ביותר לחוסר היענות להנחיות היה היעדר השימוש בתרופה שניונית כנגד חיידקים גרם-שליליים (כך ב-154 חולים) והיעדר טיפול אמפירי ב-Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (כך ב-24 חולים). קטגוריה נוספת, פחות שכיחה, לחוסר היענות להנחיות היה היעדר השימוש בטיפול ראשוני כנגד חיידקים גרם-שליליים.

לדברי החוקרים, על אף שקיוו למצוא תוצאות הפוכות, הראו תוצאות עבודתם זו כי השימוש בטיפול אמפירי על פי ההנחיות לטיפול בקרב חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ אשר היו מצויים בסיכון לזיהום כתוצאה מפתוגן בעל עמידות מרובה היה קשור בשיעור מוגבר של תמותה.

החוקרים טוענים כי שיעור התמותה המוגבר שנצפה בחולים שטופלו על פי ההנחיות עשוי להיות קשור להשפעות הטוקסיות הספציפיות לתכשירים האנטיביוטיים השונים. כך למשל, השימוש ב-Colistin ובאמינוגליקוזידים היה קשור בהתדרדרות חריפה של התפקוד הכלייתי. השפעות נוירוטוקסיות דווחו אף הן כתוצאה משימוש באמינוגליקוזידים, colistin ופלואורוקינולונים, וכן נקשר השימוש באמינוגליקוזידים לפולינוירופתיה ומיופתיה של מחלה קריטית. בנוסף, הארכה של מקטע ה-QT הקשורה בשימוש בפלואורוקינולון עלולה להוביל להפרעות קצב חדריות מסכנות-חיים, הם מזכירים.

לאור תוצאותיהם אלו, מציעים החוקרים כי יש מקום לערוך השוואה של משטרי הטיפול הכוללים טיפול ב-MRSA וכאלו הכוללים כיסוי של תרופה אחד- לעומת כיסוי כפול- כנגד חיידקים גרם-שליליים.

בין מגבלות המחקר הנוכחי מזכירים החוקרים כי מבנה המחקר היה תצפיתי, וכי לא ניתן להכליל ממסקנותיו ביחס לחולים המאושפזים במחלקות אשפוז (שאינן טיפול נמרץ). בנוסף, הם מציינים מידע חסר בנוגע לתרופות מרשם.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לדברים, מומחה בתחום סותר את מסקנות החוקרים, אם כי הוא מסכים שגישת הטיפול המשולש אינה נתמכת על פי הראיות העדכניות. לדבריו, כל החולים הסובלים משוק ספטי, וככל הנראה אלו הסובלים מספסיס חמור, צריכים לקבל כיסוי אנטיביוטי כפול או משולש באם יש חשד ב-MRSA. עם זאת, השאלה שמא כל החולים היציבים המודינמית בהם מאובחנת דלקת ריאות נוזוקומיאלית צריכים לקבל כיסוי אנטיביוטי כה רחב עדיין לא ברורה. טיפול דה-אקסלציה (מונותרפיה) לכל הפחות הינו חיוני, הוא מסביר, מאחר ומפחית את תופעת ה-selection pressure, כמו גם את ההשפעות הטוקסיות לאיברים, לצד החסכון בעלות הטיפול.

המומחה מוסיף כי ההגדרה של חוסר היענות להנחיות ה-American Thoracic Society לא צריכה להיות טיפול שהינו פחות מאשר תלת-תרופתי, כי אם כזה שהינו פחות מאשר כיסוי רחב המותאם על פי הפרוגנוזה והסיכון ארוכי הטווח וטיפול דה-אקסלציה על פי תוצאות התרביות והרגישויות.

Lancet Infect Dis  2011

לידיעה במדסקייפ