מאת ד”ר בן פודה שקד

בהרצאת אורח אשר הוצגה בכנס השנתי של ה-World Allergy Organization (WAO) ציין מומחה בתחום כי זיהום ב-Aspergillus מופיע בכ-10% מהחולים עם ברונכיאקטזיס, וכי לפתוגן מנגנון הגנה-עצמית ייחודי כנגד הפאגוציטים, המאפשר לו לשרוד ברקמת הריאה.

המומחה מזכיר כי על הקלינאים להיות מודעים לכך שחולים רבים עם אסתמה, ברונכיאקטזיס או Cystic fibrosis (CF) עלולים להראות פתולוגיה נוספת לצד מחלתם הבסיסית. לדבריו, לזיהוי סיבוכים שכאלה עשויות להיות השלכות קליניות חשובות.

המומחה מדווח כי ההימצאות של Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) בקרב חולים עם ברונכיאקטזיס הינה משתנה אולם נעה על פי רוב בין 1-10%. בהרצאתו, תאר את ניסיונו עם מחלות הקשורות בזיהום זה. לדבריו, סריקות טומוגרפיה ממוחשבת של ABPA מראות ברונכיאקטזיס מרכזי עם תסנינים סביב הסימפונות, היכן שהתחולל הזיהום. ידוע כי אספרגילוס גורם בנוסף למחלות ריאה אחרות, הוא מזכיר, כאשר חלק מהחולים מפתחים אספרגילומות, או אספרגילוזיס פולשני המתפתח לכדי אספרגילומה.

מדוע אספרגילוס גורם למחלות ריאה רבות ושונות? המומחה מסביר כי ישנם פתוגנים פטרייתיים אחרים, דוגמת קנדידה, אשר שכיחים הרבה יותר, אולם אין רואים מקרים של קנדידה החודרת לחללים. אספרגילוס הינו סאפרופיט באדמה המצוי בעיקר בירקות מרקיבים, שם עובר פאגוציטוזה בידי פרוטוזואה. משום כך, אספרגילוס פיתח לדברי המומחה מנגנוני הגנה כנגד הפרוטוזואה, אשר במקרה פועלים גם כנגד הפאגוציטים בריאה האנושית.

לדברי המומחה, הרג האספרגילוס בריאות נמנע בידי מערכת המשלים, אשר מצויה בכמויות רבות בדרכי האוויר של חולי אסתמה וברונכיאקטזיס. שיעורים גבוהים אלו של משלים מונעים מהריאה להתמודד עם האספרגילוס, הוא מבהיר.

המומחה מזכיר כי בבריטניה, הנחיות הטיפול בחולים עם ברונכיאקטזיס כוללות המלצה לפיה על חולים אלו לעבור בדיקות סקר ל-ABPA, אם כי המלצה זו מתבססת על ראיות בדרגה D בלבד. לפיכך, הוא מציע כי יש לשמור על רמה גבוהה של חשד ביחס לאספרגילוזיס. בנוסף, מציין המומחה כי ABPA ניתן לזיהוי על פי נוכחותו של ברונכיאקטזיס מרכזי, תבחינים עוריים חיוביים לאספרגילוס, רמות כוללות גבוהות של IgE ורמות גבוהות של IgE ספציפי כנגד אספרגילוס.

לעיתים קרובות, ממליצים במאמרי סקירה בנושא כי ניתן לטפל ב-ABPA באמצעות קורטיקוסטרואידים פומיים רגילים, אולם המומחה מטיל ספק ביעילות גישה זו, שכן המלצה זו מתבססת למעשה על סדרת מקרים של חולים עם ABPA אשר נטו להיות בעלי דרגה חמורה של ABPA. לפיכך, המומחה אינו בטוח אם יש לכך רלוונטיות לחולים עם צורות קלות יותר של המחלה. בנוסף, הוא מציין כי באותה סדרת מקרים פעמים רבות לא היה שימוש בסטרואידים נשאפים או בתכשירים אנטיפטרייתיים.

המומחה מוסיף כי הראיות בעלות האיכות הגבוהה ביותר התייחסו לשימוש בתכשירים מקבוצת ה-Azoles, ובייחוד ל-Itraconazole. הוא מזכיר סקירת Cochrane אשר בחנה את השימוש ב-Azoles בחולים עם ABPA, אשר הראתה לדבריו כי החרפות של המחלה המצריכות סטרואידים ירדו משמעותית בשיעורן מ-1.3 ל-0.4 לחולה. בנוסף, החולים הראו סבירות רבה יותר לרמה נמוכה של IgE.

עם זאת, המומחה מזהיר כי תכשירים מקבוצת ה-Azoles מפריעים למטבוליזם של סטרואידים, ולפיכך מייעץ לקלינאים להיות מודעים לכך שהשימוש המשולב בשניהם עלול לגרום לדיכוי אדרנוקורטיקלי.

המומחה מציין כי הוא עצמו נוהג לטפל ב-ABPA באמצעות טיפול משולב הכולל סטרואידים נשאפים במינון גבוה ועל פי רוב ניסיון טיפולי ב-Itraconazole למשך שלושה חודשים, ולאחר מכן ניטור קפדני אחר התגובה הקלינית וביצוע בדיקות לתפקודי כבד. באם ישנו שיפור בתסמינים ובתכיפות החרפות המחלה, ואין עדות לרעילות כבדית, הרי שימשיכו בטיפול זה.

קיימים כיום גם תכשירים אנטיפטרייתיים חדשים יותר, מזכיר המומחה, ובעיקרם Voriconazole ו-Posaconazole, ואולם אלו הן תרופות יקרות ועדיין לא ברורה יעילותן בטיפול ב-ABPA.

בנוסף, מדגיש המומחה כי ישנה חשיבות לטיפול בברונכיאקטזיס לצד הטיפול באספרגילוס. לדבריו, לצד ההחרפות הנגרמות כתוצאה מהאספרגילוס, הרי שהחולים חווים גם החרפות בשל זיהומים חיידקיים, כך שיתכן ויזדקקו לתכשירים אנטיביוטיים הניתנים בנבולציה ול-Azithromycin.

בניגוד לחלק מההמלצות ביחס לשימוש בסטרואידים פומיים רגילים, מנסה המומחה לדבריו להגביל את השימוש בהם בהקשר של החרפות המחלה בחולים עם זיהומים פחות חמורים. חולים אלו מסתדרים היטב תחת טיפול בסטרואידים נשאפים ובתכשירים אנטיפטרייתיים, הוא מסביר, ואולם יש בטיפולו חולים מסוימים אשר לא ניתן לחסוך בהם את הטיפול בסטרואידים פומיים.

מצב של ABPA עשוי להופיע בנוסף גם בקרב חולי CF, מזכיר המומחה, אם כי ערכי ההיארעות בהקשר זה תלויים בקריטריונים האבחנתיים. ישנה לדבריו עדות לכך שקולוניזציה על ידי אספרגילוס למעשה מחמירה את פרוגנוזת המחלה.

בהקשר זה מצטט המומחה שני מחקרים גדולים אשר בחנו את ההיארעות של ABPA ב-CF, האחד אמריקאי ובו דווחה היארעות של 2%, והשני אירופאי ובו דווח על היארעות של 7.8%. הוא מזכיר כי בשנת 2001 נערכה פגישת קונצנזוס בנושא ABPA ב-CF מטעם ה-Cystic Fibrosis Foundation, ולאורה מציין כי על הקלינאים לחשוד ב-ABPA בחולי CF שגילם עולה על 6 שנים. ההמלצה שעלתה באותו כנס הייתה כי יש למדוד את רמות ה-IgE הכוללות מדי שנה, ובאם אלו גבוהות מ-500 U/Ml, יש לבצע תבחינים עוריים.

על פי החלטות הקונצנזוס, איבחון של ABPA כולל שינוי בתסמינים אשר אינו ניתן ליחוס לגורם אחר, עלייה ברמות ה-IgE הכוללות, תבחין עורי חיובי לאספרגילוס וכן נוגדן IgE ספציפי לאספרגילוס או לחילופין תסנין חדש בצילום חזה או בסריקת CT. הדבר אינו קל לדברי המומחה מאחר וחולים אלו סובלים מזיהומים חוזרים ומתסנינים חדשים, ועל כן ההחלטה שמא המדובר בזיהום חיידקי או ב-ABPA עשויה להוות אתגר.

המומחה מוסיף כי רבות מהראיות עליהם מבססים הקלינאים את החלטותיהם הקליניות הינן בעלות איכות ירודה. לטענתו, יש צורך בהמשך המחקר ביחס לשימוש ב-Azoles בברונכיאקטזיס וב-CF.

מומחה נוסף מתחום האלרגיה אשר נכח בכנס ציין כי יש לשקול את האפשרות האבחנתית של אספרגילוס כאשר ניצבים בפני אסתמה קשה לטיפול או רינוסינוסיטיס קשה לטיפול, על פי רוב פוליפואידית באופיה. בחולה עם שניהם גם יחד, הוא מוסיף, המדובר במה שהוא מכנה ‘שלושת ה-As‘: אספרגילוס, אספירין (מחלה נשימתית המוחרפת בעקבות אספירין) ו-ANCA, זה האחרון מתוך מחשבה על Churg-Strauss syndrome.

מדי פעם נתקלים ב-ABPA, מוסיף האלרגולוג, אולם בדרך כלל כמצב הנלווה לסינוסיטיס פטרייתית אלרגית, ולפיכך הוא סבור כי יתכן והמדובר באותה הפתולוגיה אולם בדרכי הנשימה העליונות. העובדה כי מחלת הסינוסים והזיהום באספרגילוס עשויים להתקיים זה לצד זה לא תמיד נשקל, הוא מציין. הקשר עם פעילות האספרגילוס באדמה הינו מנגנון מרתק לזיהום, מוסיף המומחה.

לבסוף, מציין המומחה כי מקרי תמותה באסתמה נוטים להיות עונתיים, עם שיא לקראת סוף עונת הקיץ. הסברה לפיה אלו הם חולים אשר עוברים ריגוש בעקבות חשיפה לפטריה הולכת ונעשית רווחת לדבריו.

מתוך הכנס השנתי של ה-World Allergy Organization (WAO) אשר נערך בדובאי בחודש דצמבר 2010.

לידיעה במדסקייפ