תכנון משפחה עם טרשת נפוצה

טרשת נפוצה, בהיותה מחלה השכיחה יותר בנשים ומתפרצת בעיקר במהלך העשור השני והשלישי לחיים, פוגשת מטופלות רבות בשלב מהותי בחיים של תכנון המשפחה. בהיותה מחלה אוטואימונית מורכבת המתבטאת באופן שונה אצל כל חולה ומכיוון שעד לא מזמן נתפסה כמחלה שלא ניתן כלל לחזות את מהלכה, עולה חשש שמא היא עלולה לסכן את הצלחת ההיריון ואת שלומם של האם והעובר, חשש שמלווה לא רק את המטופלות ובני.ות זוגן אלא גם את הצוות הרפואי המלווה את המשפחה בתקופת תכנון המשפחה. “זה נושא שכיח מאוד שעולה כמעט תמיד במפגש עם מטופלות”, מספרת ד”ר טלי דרורי, נוירולוגית מומחית, רופאה אחראית במרפאה הנוירואימונולוגית שבתל השומר.

אלא שבשנים האחרונות מצטברות עוד ועוד ראיות לפיהן נשים עם טרשת נפוצה יכולות להרות, ללדת ואף להניק מבלי לחוות סיכון מוגבר להתפרצות המחלה. הסטטיסטיקה אף מצביעה על תקופת ההיריון כתקופה המיטיבה עם המחלה. “טרשת נפוצה היא מחלה שברוב המוחלט של המקרים מתבטאת בהתקפים. אנו יודעים שבהיריון, ובעיקר במהלך הטרימסטר השני והשלישי, הסיכון להתקף מבחינה סטטיסטית יורד. התקופה המועדת לפורענות היא בשלושת החודשים שלאחר הלידה, אז הסבירות להתקף יכולה לעלות ביחס לתקופה שלפני ההיריון. עוד אנו יודעים כי הנקה יכולה ‘לשטח’ את העקומה הזו”, מסבירה ד”ר דרורי, ומציינת כי הסיכוי להתקף בשלושת החודשים הללו היא נגזרת לפעילות המחלה לפני ההיריון. “ככל שאישה חוותה מחלה סוערת יותר טרם הכניסה להיריון, כך הסיכוי להתקף בשלושת החודשים הללו עולה, ולהפך. מי שלא חוותה התקפים בשנה־שנתיים לפני ההיריון, סביר שלא תחווה התקף גם בשלושת החודשים שלאחריו”.

אחד מהנושאים שמעוררים חשש בתקופה זו הוא שאלת הטיפול התרופתי – בעידן שבו קיים מגוון רחב של אפשרויות טיפול יעילות, נשאלת השאלה: האם ניתן מענה גם לתקופת ההיריון?

“עם מגוון התרופות הקיימות היום לטיפול בטרשת נפוצה, יש לנו את האפשרות לבחור את הטיפול הנכון ביותר למטופלת על פי שיקולים שונים, כמו למשל עוצמת המחלה: ככל שהמחלה סוערת יותר נבקש טיפול אגרסיבי יותר, אך גם שיקולים הקשורים למאפיינים אחרים של המטופלת וכן לרצון המטופלת, כמו במקרה של תכנון היריון”, מסבירה ד”ר דרורי.

לדברי ד”ר דרורי, את מרבית התרופות לטיפול בטרשת נפוצה לא ניתן ליטול במהלך היריון והנקה וחלקן אף נדרש להפסיק חודשים ספורים לפני ההתעברות, כך שיש צורך בתכנון מוקדם. “מטופלת עם מחלה פעילה מאוד ולא יציבה שתשקול להרות בשנה הקרובה, ייתכן שאמליץ לה להמתין עם התהליך לתקופה מסוימת”. עם זאת, ישנם טיפולים הניתנים לנטילה במהלך ההיריון וההנקה. “אחת מהתרופות הבטוחות לשימוש במהלך ההיריון ולאחר הלידה היא הקופקסון, תרופה ותיקה מאוד שצברנו איתה ניסיון רב ועל כן אינה מצריכה שימוש באמצעי מניעה במהלך הטיפול. בקטגוריות רמת הסיכון בהיריון של ה־FDA קופקסון נמצאת בדירוג B, כלומר היא בטוחה פחות מתרופות בדירוג A אך הבטוחה ביותר ביחס לתרופות אחרות הרשומות בישראל בהתוויה זו”, מסבירה ד”ר דרורי. המידע שבידי החברה על שימוש בתרופה בנשים בהריון מצביע על העדר טוקסיות או יצירת מומים בעובר או ביילוד, עם זאת עדיף להימנע משימוש בה אלא אם התועלת לאם גוברת על הסיכון.[1]

הקופקסון, בחוזק אופטימלי של 40 מ”ג/מ”ל, ניתנת בזריקה תת־עורית שאותה המטופלת מזריקה שלוש פעמים בשבוע. “חלק מהיתרון היחסי שלה הוא שהיא אינה מדכאת את מערכת החיסון אלא פועלת באופן אחר המייצר איזון מחדש של המערכת”, מסבירה ד”ר דרורי. למעשה, מחקרים פרה־קלינים הראו כי המולקולה נקשרת במחזור הדם הפריפרי ללימפוציטים מסוג TH1 וגורמת להתמיינות שלהם לסוג TH2. לימפוציטים מסוג TH2 עוברים את מחסום הדם־מוח ופועלים במערכת העצבים המרכזית במנגנון כפול: דיכוי הפגיעה במעטפת תאי העצב (מיאלין) ושפעול מנגנונים לתיקון המיאלין. מנגנון פעולה זה מכונה ‘Bystander Effect’.[2]. “היתרון הנוסף הוא כאמור האפשרות ליטול אותה ברצף ובלי לשנות מינונים במהלך ההיריון. במקרים שבהם נשים שטופלו בתרופה אחרת, הרו והן בסיכון גבוה לחוות התקפים לאחר ההיריון, במקרים שבהם התועלת לאם גוברת על הסיכון, תוכלנה לעבור לטיפול בקופקסון לתקופת ההיריון, כך שאפשר יהיה לספק להן את ההגנה הנוספת בחודשים הללו”.

תרופה נוספת שניתן לתת במהלך הריון והנקה שייכת לקבוצת תרופות בשם אינטרפרונים. “גם התרופות האלו ניתנות בזריקה, לרוב תת־עורית, בתדירות משתנה בין שלוש פעמים בשבוע לפעם בשבועיים בהתאם לתכשיר הספציפי. הטיפול באינטרפרונים מלווה בתופעות לוואי, בהן סימפטומים המזכירים את מחלת השפעת ומופיעים במהלך 24 עד 48 שעות סביב ההזרקה, לדוגמה כאבי ראש, שרירים וצמרמורות”, מסבירה ד”ר דרורי.

עם טיפול הסיכון להתקפים בחודשים שאחרי הלידה יורד

על פי ד”ר דרורי התקף של טרשת נפוצה במהלך ההיריון איננו אירוע שכיח, אך כשקיים הסיכון חשוב למנוע אותו. “התקף לא יכול לסכן באופן ישיר את העובר, אך הוא יכול לבוא לידי ביטוי באופנים שונים, כמו הפרעות בראייה, ביציבות, בתחושת שיווי המשקל, שעלולים לגרום לנפילה ולאירועים שאינם רצויים במהלך ההיריון. בנוסף הטיפול בהתקף מצריך לא אחת מתן סטרואידים שגם הם אינם רצויים בהיריון, כך שברור שנעדיף להימנע מהתקפים”, מסבירה ד”ר דרורי, ומוסיפה כי טיפול במהלך ההיריון מוריד את הסיכון להתקפים בשלושת החודשים שלאחר הלידה, שבהם כאמור הסיכון באופן סטטיסטי עולה.

לרוב, מסבירה ד”ר דרורי, טרשת נפוצה אינה מכתיבה התנהלות רפואית שונה במהלך הלידה: “נשים בהיריון עם טרשת נפוצה, הן ברוב המקרים נשים צעירות שנמצאות בשלבי מחלה שבהם אין נכות משמעותית העשויה להשפיע על מהלך הלידה. טרשת נפוצה לא צריכה להכווין את מהלך הלידה, כך למשל נשים עם טרשת נפוצה לא צריכות ללדת רק בלידה קיסרית והן יכולות ללדת בלידה טבעית עם אפידורל או בלי”.

“החשש לנטילת תרופה במהלך ההיריון הוא ברור, ואני מבינה נשים המבקשות להפסיק את הטיפול במהלך ההיריון, במיוחד כשהצפי לתקופת ההיריון הוא למחלה שקטה יותר, אך חשוב להבהיר כי בכל הנוגע לקופקסון, מניסיוני מדובר בתרופה בטוחה, והיא המאושרת לשימוש בכל שלב של תכנון המשפחה”, מוסיפה ד”ר דרורי ומסכמת: “תכנון משפחה זה חלק מהחיים, גם מהחיים של נשים עם טרשת נפוצה. גם במקרים של מחלה פעילה וקשה, אנחנו יודעים איך להתכונן מראש ואיך להתנהל עם המחלה בכל שלבי ההיריון והלידה, כך שלא צריך לפחד”.

בחסות חברת טבע

[1] Copaxone, Prescribing Information, Teva Pharmaceutical Industries Ltd., March 2020

[2] Schrempf W, Ziemssen T. Glatiramer acetate: mechanisms of action in multiple sclerosis. Autoimmun Rev. 2007 Aug;6(7):469-75. doi: 10.1016/j.autrev.2007.02.003. Epub 2007 Mar 6. PMID: 17643935.