LSS הוא תהליך ניווני מתקדם של הדיסק הבין חולייתי, של ליגמנטום פלאוום ושל מפרקי הפסט. שינויים ניווניים אלו גורמים להיצרות החלל בו עוברים מבנים נוירו-וסקולריים בתעלת השדרה וללחץ עליהם. לחץ זה הוא הסיבה לתלונות כאב הגב התחתון, הקורן לעכוזים ולגפיים התחתונות. הכאב מוחמר בעמידה ובהליכה ומוקל בישיבה ורכינה לפנים.

האבחנה של LSS מבוססת על ממצאים קליניים וממצאים בהדמייה.

הטיפול הראשוני שמרני וכולל טיפול תרופתי, פיזיותרפיה, חיזוק שרירי ליבה וזריקות למיניהן. באין שיפור תחת טיפול שמרני או אם חלה החמרה נוירולוגית משמעותית, יש לשקול טיפול כירורגי.

פתופיזיולוגיה: LSS הוא סיבה שכיחה לכאבי גב תחתון בעיקר במבוגרים. יתכן אמנם ש LSS יהיה מולד, אך השכיח ביותר הוא הנרכש במבוגרים. הדיסק הבין חולייתי עובר שנויים ניווניים כהשלכה של גיל מבוגר בעיקר. שינויים אלו בדיסקים נובעים בין השאר ממיקרוטראומה על בסיס יומיומי, ירידה בכוח ונפח שרירי הליבה כפונקציה של גיל מתקדם ושינויים במאזן הבנייה והספיגה של מרכיבי הדיסק. תהליכים אלו, החלים בגיל המבוגר, גורמים להתמוטטות הדיסק הבין חולייתי. המתבטא בבלט דיסק. הירידה במרווח הבין חולייתי מערערת את האיזון של החלק הקדמי של עמוד השדרה, ועיקר עומס נשיאת המשקל מוטל על מפרקי הפסט, על הליגמנט שבין החוליות ועל ליגמטום פלאוום. שינויים אלו מובילים להיפרטרופיה של  מפרקי הפסט ולהיווצרות אסטיאופיטים ואלו גורמים להיצרות של מוצאי שורשי העצבים ותעלת השדרה. שחיקה מתקדמת של מפרקי הפסט עלולה לגרום לספונדילוליסטזיס עם או ללא ספונדילוליזיס. החלקה קדמית זו של גוף החולייה תורמת אף היא ל LSS

סיפור המחלה: לא כל הלוקים בLSS מתלוננים על כאב או מגבלות. יתכנו תסמינים ותלונות הכוללים כאב גב תחתון עמום, הירדמות רגליים, חולשת שרירי רגליים, תחושה של התכווצויות, כאב שורף ונימול בגב תחתון, עכוזים, מפשעות, ירך קדמית וחלק אחורי של השוקיים וכפות הרגליים. תתכן גם ירידה בתחושת שיווי משקל ברגלים. התסמינים יתכנו ברגל אחת או בשתי הרגליים והם מופיעים באופן תדיר בפעילות קבועה.

לצירוף של אובדן שיווי משקל וכאבי גב תחתון רגישות של 70% ומובהקות 53% באבחנת LSS. הכאבים לרוב מופקים בהליכה ובעמידה ממושכת ומוקלים בהישענות לפנים (כמו בהליכה עם עגלת קניות) ובישיבה.

מטופלים המתלוננים על כאבי גב תחתון, הקרנה לרגליים ואובדן שליטה על מתן שתן או ירידת תחושה באיזור הפרינאום או חולשה פתאומית חדשה ברגליים, יש להפנות מיידית לשקול טיפול כירורגי.

בדיקה גופנית: בהסתכלות יש לבחון צלקות ניתוחיות קודמות, עיוותים במבנה השלד כמו סקוליוזים ולהעריך צורת הליכה. צירוף של הליכה על בסיס רחב ומבחן רומברג חיובי מכוונים לאבחנת  LSS. סטטיסטית לצירוף שני מבחנים אלו 40% רגישות ו 90% מובהקות לאבחנת LSS. עוד יש לבחון טווחי תנועה של הגב .רגישות מקומית, כוח גס, תחושה והחזרים.

לרוב במישוש וניקוש חוליות אין רגישות מיוחדת. הכאב והרגישות מוגברים ביישור יתר של הגב ובעיקר אופייני כאב הקורן לירכיים ביישור יתר של הגב. חובה לבדוק דפקים פריפריים על מנת לשלול צליעה בשל סיבה ווסקולרית.

הדמיה: רוב המטופלים הלוקים ב LSS הם מעבר לגיל 50 שנים, לכן בצילום רגיל מגלים שינויים ניווניים.

MRI הוא היעיל ביותר באבחנת LSS. הממצא הוא היצרות מרכזית או פורמינלית של תעלת השדרה. כאשר לא ניתן לבצע MRI בשל מכשור מתכתי בגוף המטופל, ניתן לבצע CT מיילוגרפיה.

בדיקות נוספות, כגון הולכה עצבית, נדרשות כאשר יש להבדיל בין LSS לבין צליעה על רקע ווסקולרי, אוסטיאוארטריטיס  ועוד.

טיפול: אין די מחקרים באיכות גבוהה המצביעים על יתרונות של טיפול מסויים על אחרים. סוגי הטיפול רבים וכוללים פיזיותרפיה, מחוכים, רפואה משלימה, תרופות וטיפול כירורגי.

טיפול תרופתי: עבודות שונות בדקו את היעילות של תרופות לכאב בלבד כגון אקמול, מרפי שרירים, NSAID, תרופות נוגדות דיכאון, קלציטונין, סטירואידים ואופאיואידים. קשה להסיק מסקנות חד משמעיות לגבי איזה תרופה יעילה יותר, כיוון שברוב המחקרים לא נבדק טיפול ב LSS בלבד אלא בכאבי גב תחתון בכלל.

לגבי זריקות אפידורליות נמצא כי יעילותן הייתה בשיפור כאב לטווח הקצר בלבד.

טיפול שמרני שאינו תרופתי:  תרגול ופיזיותרפיה יעילים אולי בהפחתת כאב והעלאת מרחקי ההליכה וגם זה לטווח הקצר בלבד. למחוכים לומבוסקרליים אפקט דומה,

אין די מידע לגבי הערך של דיקור ומניפולציות במסגרת כירופרקטיקה או אוסטיאופתיה.

התערבויות כירורגיות: אלו כוללות בין השאר שחרור ההיצרות (דה-קומפרסיה), שחרור ההיצרות וקיבוע חוליות, והחדרת מרווח בין הזיזים האורכיים האחוריים למניעת יישור יתר של הגב. הניתוח יעיל יותר מטיפול שמרני בשיפור התלונות לטווח המיידי והארוך במי שהכאב בעיקר ברגליים, אבל הסיכונים הנלווים גדולים יותר.

במקרים בהן אין ספונדילוליסטזיס ואין סקוליוזיס אין יתרון לדה קומפרסיה וקיבוע חוליות, לעומת דה קומפרסיה בלבד.

לניתוחי דה קומפרסיה בגישה מוגבלת יתרונות מבחינת משך האשפוז ואובדן דם בניתוח, אך סיכון ניתוחי גבוה יותר.

Webb CW, Aguirre K, Seidenberg PH. Lumbar Spinal Stenosis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2024 Apr;109(4):350-359. PMID: 38648834

הערות העורך:

מה עוד יש לחדש בכאבי גב תחתון? השכיחות של כאבים אלו באוכלוסייה המבוגרת גבוהה מאד והנתח של LSS משמעותי מאד. מאמר הסקירה שהובא לעיל מתיימר לרכז את התובנות לגבי הפתופיזיולוגיה, מהלך המחלה ובהתאם מהו הטיפול המומלץ.

אז נסכם את עיקרי הדברים כפי שמובאים במאמר: האמצעי היעיל ביותר באבחנת LSS הוא MRI. המלצה זו היא בגדר דעת מומחים ומבוססת על דיווחי מקרה בלבד. טיפול שמרני מומלץ באין התוויה לניתוח דחוף (המלצה זו מבוססת על מאמרים באיכות לא גבוהה). הטיפול הראשוני בכאבי גב תחתון הוא NSAID (המלצה זו מבוססת על מאמרים באיכות לא גבוהה). ניתן לשקול טיפול בזריקות אפידורליות של סטירואידים (שני מאמרים מבוקרים בלבד הצביעו על שיפור בכאב עד 3 שבועות לאחר ההזרקה). ניתוח שחרור הלחץ ב LSS עשוי לשפר תלונות בטווח הקצר והארוך, אך כרוך בסיכונים (מבוסס על מסקנות מאמרים באיכות לא גבוהה). מחוך לומבוסרקרלי יכול להפחית כאב ולשפר מרחקי הליכה  – מבוסס על מאמרים בלתי מבוקרים ודעת מומחים.

אם כך, אילו כלים העניק לנו המאמר? נצא מתוך הנחה שאכן איבחנו LSS בהתאם לקליניקה ולבדיקת MRI. איך נטפל? האם יש תרשים זרימה מכוון? תוכנת מחשב שעל סמך הסימפטומים וממצאי ההדמיה תכוון לטיפול האופטימלי המומלץ? ובכן למרבה האכזבה, למעט המצבים בהם הדגלים האדומים מתנוססים לגובה רב, כמו למשל אובדן שליטה פתאומי על סוגרים, שאז הטיפול המומלץ הוא כירורגי דחוף, עדיין אין המלצות חד משמעיות המצביעות על עדיפות טיפול אחד של משנהו.

גם במחלה כל כך שכיחה כ-LSS אין מנוס מלבסס את הטיפול על ניסיון קליני ולתפור את הטיפול בהתאם לאופי המטופל.

מטופלים נמרצים, אלו שלוקחים אחריות על בריאותם, להם אסביר ביסודיות על אופי המחלה דרכי הטיפול ואכוון תחילה לטיפול שמרני כולל פיזיותרפיה ומחוך. את המטופלים שאינם מתכוונים לבצע תרגול עצמי, לשנות אורחות חיים וליטול חלק פעיל בשיקום מצבם – את אלו אפנה למרפאות כאב ולחוות דעת כירורג גב.